Fmea Farmasi [PDF]

Citation preview

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS Unit Kerja Proses yang dianalisis Tim FMEA Ketua Anggota



Petugas pencatat (notulis) I.



Farmasi Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam Pelayanan Farmasi Nama Peran dr. Berlian Sofia Penanggung Jawab Pemberi Pelayanan Klinis Fadhila Zahra Penanggung Jawab Laboratorium Samingun Penanggung Jawab UGD Eka Purwanti Penanggung Jawab Rekam Medik Wenny Indah P, S Penanggung Jawab Farmasi Masrida Hanum Mencatat hasil FMEA



Gambar alur proses yang akan dianalisis: 1. Petugas farmasi menerima Resep 2. Petugas Farmasi skrining resep. 3. Validasi resep 4. Konfirmasi dengan dokter penulis resep. 5. Penyerahan resep di bagian penyiapan obat 6. Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan 7. Pelabelan 8. Petugas Farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan obat 9. Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat 10. Petugas farmasi menyerahkan obat kepada Pasien



II.



Identifikasi failure modes:



No 1



Tahapan Proses Petugas farmasi menerima Resep



Failure Modes Tenaga Teknis Kefarmasian gagal mendeteksi kesalahan identitas pasien(salah nama pasien, tertukar resep pasien) Tenaga Teknis Kefarmasian gagal mendeteksi kelengkapan resep 1. Kegagalan dalam membaca nama obat 2. Kegagalan dalam mendeteksi jumlah obat 3. Kegagalan dalam cara penggunaan obat 4. Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus 5. Kegagalan dalam perhitungan dosis Kegagalan komunikasi dengan dokter Kegagalan dalam penyerahan resep



2 3



Petugas Farmasi skrining resep Validasi resep



4 5



Konfirmasi dengan dokter penulis resep Penyerahan resep di bagian penyiapan obat



6



Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan



7



Pelabelan obat



8



Petugas Farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan obat



1. Kegagalan dalam pengambilan obat 2. Kegagalan dalam peracikan  Kegagalan dalam membaca aturan pakai  Kegagalan dalam menempel etiket  Kegagalan dalam pemberian label Kegagalan dalam penyerahan obat kebagian penyerahan



9



Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat



Tidak dilakukan koreksi



10



Petugas farmasi menyerahkan obat kepada Pasien



1. Kegagalan dalam memberikan informasi obat 2. Kegagalan dalam memberikan obat(salah obat) 3. Kegagalan dalam penyerahan kepada pasien



III.



Tujuan melakukan analisis FMEA:



Untuk perbaikan pelayanan Farmasi



IV. No 1



2 3 4



Identifikasi penyebab, akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode dan Penghitungan RPN Penyebab - Tidak dilakukan skrining identitas, resep langsung diletakkan di kotak, tidak ada komunikasi - Tidak ada petugas jaga diloket penerimaan - Tidak dilakukan skrining resep - Tidak ada petugas jaga diloket penerimaan - Tulisan dokter yang tidak jelas



5



- Adanya rasa sungkan untuk adu urgumen dengan dokter - Dokter lupa karena banyak sekali pasien - Kesalahan pengambilan urutan pengerjaan resep



6 7



- Letak obat yang berdekatan, nama obat yang hampir sama - Tulisan kurang jelas, petugas kurang teliti, pasien terlalu banyak



8 9



- Beban kerja yang terlalu tinggi, tidak teliti - Kelelahan karena proses yang cukup panjang,pasien terlalu banyak - Kurang teliti, nama yang mirip, beban kerja yang tinggi



10



Akibat - Kesalahan nomor antrian resep - Waktu tunggu pasien lama - Proses lain tidak berjalan - Kelengkapan resep kurang - Waktu tunggu pasien lama - Salah dalam penyiapan obat, terapi tidak sempurna - Kesalahan dalam penggunaan dosis - Akan terjadi salah interpretasi resep sehingga mengakibatkan salah dosis, salah obat, salah aturan pakai - Lama waktu tunggu, salah peracikan -



Kegagalan pengobatan/terapi Salah pemasangan etiket Salah aturan pakai obat Dapat terjadi salah pasien,tertukar obat Dapat terjadi salah obat, salah pasien, salah etiket, salah pemberian obat - Kegagalan pengobatan, pasien semakin parah, pasien tidak



No.



Failure Modes



1



Petugas farmasi menerima Resep



Kemungkinan terjadinya ( O= Occurrence) 6



2



Petugas Farmasi skrining resep



3



sembuh, tidak mendapatkan informasi Tingkat Kemudahan Risk Priority Ranking kepatahan (S= dideteksi (D= Number(RPN) Severity) Detectability) RPN = OxSxD 6



2



72



6



8



4



1



32



8



Validasi resep



3



9



2



54



7



4



Konfirmasi dengan dokter penulis resep



8



9



3



216



1



5



Penyerahan resep di bagian penyiapan obat



4



4



1



16



10



6



Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan



3



9



5



135



4



7



Pelabelan obat



3



10



5



150



3



8



Petugas Farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan obat



3



2



5



30



9



9



Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat



4



9



5



180



2



10



Petugas farmasi menyerahkan obat kepada Pasien



2



9



5



90



5



No



Failure modes: (urutkan dari RPN tertinggi ke terendah)



RPN



Kumulatif



Persentase Kumulatif



1 2



Konfirmasi dengan dokter penulis resep Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat



216 180



216 396



22,15 40,61



3



Pelabelan obat



150



546



56



4



Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan



135



681



69,85



5



Petugas farmasi menyerahkan obat kepada Pasien



90



771



79,07



6



Petugas farmasi menerima Resep



72



843



86,46



7



Validasi resep



54



897



92



8 9



Petugas Farmasi skrining resep Petugas Farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan obat



32 30



929 959



95,28 98,36



10



Penyerahan resep di bagian penyiapan obat



16



975



100



V.



No



Solusi, dan Indikator untuk mengukur keberhasilan solusi



Tahapan Proses



1



Petugas farmasi menyerahkan obat kepada Pasien



2



Konfirmasi dengan dokter penulis resep



3



Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat



Failure Modes



Penyebab



Kegagalan dalam memberikan informasi obat  Kegagalan dalam memberikan obat(salah obat)  Kegagalan dalam penyerahan kepada pasien Kegagalan komunikasi dengan dokter



- Kurang teliti, nama yang mirip, beban kerja yang tinggi



- Kegagalan pengobatan, pasien semakin parah, pasien tidak sembuh, tidak mendapatkan informasi



Adanya nomor antrian yang di tulis pada resep sebagai kroscek



- Adanya rasa sungkan untuk adu argumen dengan dokter - Dokter lupa karena banyak sekali pasien - Kelelahan karena proses yang cukup panjang, pasien terlalu



- Akan terjadi salah interpretasi resep sehingga mengakibatkan salah dosis, salah obat, salah aturan pakai - Dapat terjadi salah obat, salah pasien, salah etiket, salah



Komunikasi yang baik dengan dokter penulis resep



Kepatuhan terhadap SOP



Dibuatkan buku pencatatan pasien beserta tanda terima penyerahan obat



Kepatuhan terhadap SOP







Tidak dilakukan koreksi



Akibat



Solusi



Indikator Mengukur keberhasilan solusi Kepatuhan terhadap SOP



4



Pelabelan obat



  



5



Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan



 



Kegagalan dalam membaca aturan pakai Kegagalan dalam menempel etiket Kegagalan dalam pemberian label Kegagalan dalam pengambilan obat Kegagalan dalam peracikan



banyak - Tulisan kurang jelas,petugas kurang teliti, pasien terlalu banyak



pemberian obat - Salah Perbaikan dalam penulisan resep pemasangan etiket - Salah aturan pakai obat



- Letak obat yang - Kegagalan Adanya pemasangan berdekatan, nama pengobatan/terap nama obat di setiap kotak obat, stiker obat yang hampir i LASA dan High Alert sama



Kepatuhan terhadap SOP



Kepatuhan terhadap SOP



VII.



Tahapan Proses



Pelaksanaan kegiatan, rekomendasi, penanggung jawab, evaluasi



Failure Modes



Petugas  Kegagalan farmasi dalam menyerahkan memberik obat kepada an Pasien informasi obat  Kegagalan dalam memberik an obat (salah obat) Kegagalan dalam penyerahan kepada pasien



Akibat



Kurang teliti, nama yang mirip, beban kerja yang tinggi



S



Penyebab



9 -Kegagalan pengobatan, pasien semakin parah, pasien tidak sembuh, tidak mendapatkan informasi



O



2



Solusi



D RPN



Adanya 5 nomor antrian yang di tulis pada resep sebagai kroscek



90



Kegiatan yang Penanggung direkomendasikan jawab



Perbaikan SOP, Sosialisasi SOP, Implementasi SOP, Monitoring dan Evaluasi kembali



Tim Mutu Tim Mutu Pelaksana FARMASI Tim Mutu



Kegiatan yang dilakukan



S O D RPN



Sosialisasi 7 2 SOP, Implementasi SOP, Monitoring dan Evaluasi kembali



3



42