FMEA Farmasi [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS RAWAT INAP DARMARAJA Jl. Rd Umar Wirahadikusumah KM 27 No. 203 A Telp. (0262) 429920 Sumedang 45372 E-mail : [email protected]



FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS ( FMEA ) Unit kerja



: R. Farmasi



Tim FMEA Pimpinan Tim



: Aprianty, SST



Anggota



: dr Eka Damayanti Silvia Velany



Notulen



: Encep Sujana F, AMK



 Pimpinan Tim adalah adalah ketua PMKP  Anggota Tim adalah Ketua Pokja UKP, koordinator ruangan laboratorium, petugas ruangan laboratorium.  Notulen adalah Sekretaris Pokja UKP Tujuan Pembentukan tim FMEA Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur Pelayanan resep di R. Farmasi. Tanggung Jawab Tim a. Melakukan analisis. b. Menyusun rekomendasi perbaikan. c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada).



I.



ALUR PROSES YANG DIANALISA: Pelayanan Resep



4a 1. Dokter menulis Resep



2 Resep diterima Pasien/keluarga Pasien



5 Pasien/keluarga pasien menerima obat



Mempersiapkan obat



3



Resep



4



4b



Petugas Ruang Farmasi



Membuat Etiket



4c



Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket



II.



IDENTIFIKASI FAILURE MODE Tulisan tidak jelas di baca Permintaan incomplete Obat tidak sesuai formularium Penggunaan singkatan yang tidak jelas



1. Dokter menulis Resep



2 Resep diterima Pasien/keluarga Pasien



Kesalahan telaah resep Kesalahan meracik



Resep lupa diserahkan Diletakkan bukan pada tempatnya Resep jatuh/hilang dari wadahnya



3



Resep



4a



Mempersiapkan obat Penulisan etiket salah



4b



Membuat Etiket 5 Pasien/keluarga pasien menerima obat



4



Petugas Ruang Farmasi



III.



TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA Analisis FMEA di Farmasi dilakukan



untuk



mengenali/mendeteksi



4c akibatnya dan mengenali kegagalan/kesalahan Menyerahkan yang mungkin akan timbul serta pada orang yang salahMemeriksa kesesuaian resep, obat, etiket Informasi menjadi obat yangmasalah tidak jelas penyebab terjadinya sebelum yang berbahaya di farmasi bagi pasien



dan karyawan. IV.



IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAPTIAP FAILURE MODE No .



Failure Mode



Efect/Akibat



1



Tulisan tidak jelas dibaca



Salah obat, dosis, frekwensi dan rute



2



Permintaan incomplet



Salah dosis, frekwensi dan rute



3



Obat tidak sesuai Formularium



Pasien membeli obat di luar



4



Penggunaan Singkatan yang tidak jelas



Salah obat, dosis



5



Resep lupa diserahkan



Tidak mendapat obat



6



Resep diletakkan bukan pada tempatnya



Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama



7



Resep jatuh/hilang dari wadahnya



Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama, harus meminta resep dari ruang pelayanan kembali



8



Kesalahan telaah resep



Salah obat, dosis, dapat menimbulkan Efek Samping



9



Kesalahan meracik



Salah obat dan dosis



10



Penulisan etiket salah



Salah dosis, frekwensi dan rute



11



Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah



Salah obat, Keracunan, KPC, KNC



12



Informasi obat yang tidak jelas



Salah cara mengkonsumsi obat, hasil tidak baik



V.



IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE



No



Failure Mode



Penyebab



Upaya yang ada



1



Tulisan tidak jelas dibaca



Menulis terburu-buru



Menghubungi dokter penulis resep untuk konfirmasi



2



Permintaan incomplet



Menulis terburu-buru



Menghubungi dokter penulis resep untuk konfirmasi



3



Obat tidak sesuai Formularium



Dokter membutuhkan obat sesuai dengan indikasi tetapi tidak tercantum dalam formularium



4



Penggunaan Singkatan yang tidak jelas



Menulis terburu-buru, tidak tersedia daftar singkatan di meja kerjanya



Menghubungi dokter penulis resep untuk konfirmasi



5



Resep lupa diserahkan



Pasien tidak focus karna sakit



-



6



Resep diletakkan bukan pada tempatnya



Pasien terburu-buru



Mengingatkan pasien untuk meletakkan di tempatnya



7



Resep jatuh/hilang dari wadahnya



Wadah tidak menjamin keamanan resep



Menyediakan colokan resep



8



Kesalahan telaah resep



Petugas farmasi terburuburu karna jumlah pasien



Memeriksa ulang obat sebelum diserahkan



9



Kesalahan meracik



Petugas kurang teliti



Memeriksa ulang obat sebelum diserahkan



10



Penulisan etiket salah



Petugas kurang teliti



Memeriksa ulang obat sebelum diserahkan



11



Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah



Pasien tidak mendengar panggilan dengan jelas



Memastikan identitas pasien



12



Informasi obat yang tidak jelas



Petugas terburu-buru



-



VI.



PERHITUNGAN RPN Tahapan proses



Dokter menulis Resep



Failure mode



akibat



 Tulisan tidak jelas di baca



Salah obat, dosis, frekwensi dan



 Permintaan incomplete  Obat tidak sesuai formularium  Penggunaan singkatan yang



rute Salah dosis, frekwensi dan rute Pasien membeli obat di luar Salah obat, dosis



tidak jelas



S



O



D



(Severity)



(kemungkinan terjadi)



Kemudahan dideteksi



(SxOxD)



10



6



2



120



8 1



6 2



2 2



96 4



8



1



2



16



2



1



2



4



2



10



2



40



2



5



2



20



10



5



3



150



8



2



2



32



8



4



2



64



RPN



Resep diterima Pasien/keluarga Pasien Resep



 Resep lupa diserahkan



Tidak mendapat obat



 Diletakkan bukan pada



Tidak mendapat obat, mengantri



tempatnya  Resep jatuh/hilang dari



lebih lama Tidak mendapat obat, mengantri



wadahnya Petugas



lebih lama, harus meminta resep



Kesalahan telaah resep



dari ruang pelayanan kembali Salah obat, dosis, dapat



Kesalahan meracik



menimbulkan Efek Samping Salah obat dan dosis



Penulisan etiket salah



Salah dosis, frekwensI dan rute



Ruang Farmasi Mempersiapkan obat Membuat Etiket



Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket Pasien/keluarga pasien menerima obat



Menyerahkan obat pada



Salah obat, Keracunan, KPC, KNC



pasien/orang yang salah Informasi obat yang tidak jelas



Salah cara mengkonsumsi obat, hasil tidak baik



10



3



3



90



2



3



2



12



VII.



FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN



Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5 No .



Failure mode



akibat



S (Severity)



O (kemungkinan terjadi)



D Kemudahan dideteksi



RPN (SxOxD)



%



1



Kesalahan telaah resep



Salah obat, dosis, dapat menimbulkan Efek Samping



10



5



3



150



23.1



2



Tulisan tidak jelas di baca



Salah obat, dosis, frekwensi dan rute



10



6



2



120



18.5



Permintaan incomplete



Salah dosis, frekwensi dan rute



8



6



2



96



14.8



Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah Penulisan etiket salah



Salah obat, Keracunan, KPC, KNC



10



3



3



90



13.8



Salah dosis, frekwensi dan rute



8



4



2



64



9.8



6



Diletakkan bukan pada tempatnya



Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama



2



10



2



40



6.1



7



Kesalahan meracik



8



2



2



32



4.9



8



Resep jatuh/hilang dari wadahnya



2



5



2



20



3



9



Penggunaan singkatan yang tidak jelas



Salah obat dan dosis Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama, harus meminta resep dari ruang pelayanan kembali Salah obat, dosis



1



2



16



2.4



10



Informasi obat yang tidak jelas



Salah cara mengkonsumsi obat, hasil tidak baik



8 2



3



2



12



1.8



11



Resep lupa diserahkan



Tidak mendapat obat



2



1



2



4



0.6



12



Obat tidak sesuai formularium



Pasien membeli obat di luar



1



2



2



4



0.6



3 4 5



VIII.



RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE



Tahapan proses Dokter menulis Resep



Failure mode



 Tulisan tidak jelas di baca



akibat Salah obat, dosis, frekwensi dan rute



S



O



D



RPN



10



6



2



120



Kegiatan yang direkomendasikan



  



 Permintaan incomplete



 Obat tidak sesuai formularium



 Penggunaan



Salah dosis, frekwensi dan rute



8



6



2



96



  Pasien membeli obat di luar



1



2



2



4



Salah obat, dosis



8



1



2



16



Tidak mendapat obat



2



1



2



singkatan yang tidak jelas Resep diterima Pasien/keluarga Pasien Resep



 Resep lupa diserahkan







4



Penanggung jawab



Waktu



Petugas Farmasi mengecek resep dengan seksama Jika Petugas tidak bisa membaca maka konfirmasi ulang ke dokter Koreksi SOP



Penanggung Jawab Farmasi



s/d 30 Juni 2016



Petugas Farmasi mengecek resep dengan seksama Petugas konfirmasi ulang ke dokter Koreksi SOP



Penanggung Jawab Farmasi



s/d 30 Juni 2016



 Diletakkan bukan pada tempatnya



 Resep jatuh/hilang dari wadahnya



Petugas Ruang Farmasi



Kesalahan telaah resep



Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama



2



10



2



40



Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama, harus meminta resep dari ruang pelayanan kembali



2



5



2



20



Salah obat, dosis, dapat menimbulkan Efek Samping



10



5



3



150



   



Kesalahan meracik



Salah obat dan dosis



8



2



2



32



Penulisan etiket salah



Salah dosis, frekwensI dan rute



8



4



2



64



Jumlah petugas pada jam padat diusahakan cukup Memasang pengumuman agar pasien sabra mengantri Bertanya pada teman atau dokter jika ada yang tidak dimengerti Koreksi SOP



Penanggung Jawab Farmasi



s/d 30 Juni 2016



Jumlah petugas pada jam padat diusahakan cukup Memasang pengumuman agar pasien sabra mengantri Bertanya pada teman atau dokter jika ada yang tidak dimengerti Koreksi SOP



Penanggung Jawab Farmasi



s/d 30 Juni 2016



Mempersiapkan obat Membuat Etiket



   



Memeriksa kesesuaian resep,



obat, etiket Pasien/keluarga pasien menerima obat



Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah



Salah obat, Keracunan, KPC, KNC



10



3



3



90



  



Informasi obat yang tidak jelas



Salah cara mengkonsumsi obat, hasil tidak baik



2



3



2



12



Menggunakan pengeras suara Menggunakan pengecekan identitas minimal dengan 2 identitas seperti nama, alamat, umur dll Koreksi SOP



Penanggung Jawab Farmasi



s/d 30 Juni 2016



IX.



PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI Setelah terbentuknya tim FMEA Farmasi mulai mengidentifikasi masalah yang ada di R. Farmasi khusnya tentang alur pelayanan Farmasi/Resep. Selanjutnya dilakukan analisa masalah untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan yang mungkin akan timbul, kemudian di identifikasi kembali kemungkinan kesalahan yang dapat terjadi tiap-tiap kegiatan yang akan mengakibatkan kegagalan atau kesalahan. Kemudian dicari penyebab dari kegagalan atau kesalahan dan upaya apa yang dapat dilakukan untuk mengatasi kegagalan atau kesalahan tersebut. Dari hasil analisa ditemukan akar masalah yang akan diupayakan untuk diatasi atau diselesaikan sebagai berikut :



1. Kesalahan telaah resep 2. Tulisan tidak jelas di baca 3. Permintaan incomplete 4. Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah 5. Penulisan etiket salah 6. Diletakkan bukan pada tempatnya 7. Kesalahan meracik 8. Resep jatuh/hilang dari wadahnya 9. Penggunaan singkatan yang tidak jelas 10. Informasi obat yang tidak jelas 11. Resep lupa diserahkan 12. Obat tidak sesuai formularium Selanjutnya disusunlah prosedur yang baru sebagai hasil dari analisa FMEA.



X.



Prosedur YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA 1.



Dokter menuliskan resep



2.



Resep diserahkan pada pasien/keluarga pasien



3.



Resep diserahkan ke farmasi dengan meletakkan resep pada wadah yang telah disediakan oleh petugas



4.



Petugas farmasi melakukan telaah resep dan apabila ditemukan masalah maka petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep



5.



Apabila ditemukan tulisan yang kurang jelas petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep



6.



Petugas menyiapkan obat



7.



Petugas membuat etiket dengan berpedoman pada resep yang berisi : a.



Tanggal dibuat etiket (tanggal resep dilayani)



b.



Nomor resep



c.



Nama Pasien



d.



Aturan pemakaian obat (interfal pemakaian)



e.



Cara pakai



8.



Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat dan etiketnya sebelum diserahkan ke petugas loket obat



9.



Etiket obat yang diminum berwarna putih sedangkan yang berwarna biru untuk obat luar dan injeksi



10.



Petugas di loket obat memeriksa kembali kesesuaian resep, obat dan etiket



11.



Petugas memanggil pasien



12.



Petugas mengidentifikasi pasien dengan cara mengkonfirmasi minimal dengan dua identitas seperti nama, alamat (Rt/Rw), umur, nama kepala keluarga dan lain-lain



13.



Apabila pasien telah teridentifikasi dengan baik maka petugas menyerahkan obat pada pasien/keluarga pasien.



14.



Obat diserahkan pada pasien dengan diberikan penjelasan yang cukup, minimal cara pakai obat.



15.



Untuk pasien tertentu dilakukan konseling oleh apoteker.