FMEA Farmasi 2019 [PDF]

Citation preview

FMEA I. Unit kerja:



Farmasi



II. Tim FMEA:



Ketua Tim FMEA Anggota (pastikan semua area terkait terwakili)



Petugas pencatat (notulis)



dr. Destri Wisudowati 1 dr. Erni Puspasari (Ketua UKP) 2 Galih Prima (Ketua Mutu) 3 Srihartini (Ketua UKM) 4.Moch Ari (Ketua Admen) 5.Laura Avicina (Apoteker) 6. ……………………………….(Mahasiswa Apoteker) 7. …………………………….(isip) 8. Bu Iin (Apoteker) Diny Wulandari



III. Peranmasing-masingketuadananggota



Tim FMEA Ketua Anggota



Peran Penanggungjawab Mengkaji prosedur Mengenali kemungkinan kegagalan Mencari penyebab kejadian Mencari akibat yang mungkin timbul Mencari solusi



IV. Jadualkegiatantim: No 1 2 3 4



Kegiatan Membentuk Tim Menentukan jadwal kegiatan Menilai ulang prosedur yang sudah ada Menyampaikan hasil penilaian



Waktu 26 Agustus 2019 26 Agustus 2019 26 Agustus 2019 27 Agustus 2019



Keterangan Aula Puskesmas



5



ulang dan rekomendasi pada ketua Membuat prosedur/SOP baru



2 September 2019



V. Alur proses yang sekarang:



SOP PEMBERIAN OBAT KEPADA PASIEN DAN PELABELAN 1. Menerima resep 2. Membaca resep 3. Memeriksa kelengkapan administrasi resep 4. Menyiapkan (meracik) obat sesuai dengan yang tercantum pada resep 5. Mengemas obat dalam kemasan yang sesuai 6. Memberi etiket obat 7. Menyerahkan obat kepada pasien 8. Menjelaskan tentang cara pemakaian obat 9. Mempersilakan pasien pulang 10. Menyimpan arsip resep



VI. Identifikasi Failure modes: No 1



Tahapankegiatanpadaalur proses Menerimaresep



2 3



Membacaresep Memeriksa kelengkapan administrasi resep Menyiapkanobat Mengemas obat Memberi etiket obat Menyerahkan obat Menjelaskan tentang cara pemakaian



4 5 6 7 8



Failure modes Salah identitas Reseptertukar Resep tidak dapat dibaca Pemberian obat pada anak tidak tepat dosis Salah mengambil obat Salah kemasan obat Salah memasang etiket Salah memberikan obat Pasien tidak paham



VII. Matriks FMEA: No



Failure modes



Penyeba b



Akibat



O S (occur (sev rence) erit)



1



Salah identitas



Pasien



Salah



3



3



D (detec tabilit y) 5



RPN (OxSx D)



Solusi



Indikator untukvali dasi



45



Apotekerme



Etiket



tidak dikonfir masi



pember ian obat



2



Resep tertukar



Ada nama pasien yang sama dan beruruta n



Salah obat



3



3



6



54



3



Resep tidak dapat dibaca



Salah obat



2



4



3



24



4



Pemberian obat pada anak tidak tepat dosis



Dokter kurang jelas dalam menulis resep Berat badan tidak ditulis pada resep MTBS



1



4



5



20



5



Salah Petugas mengambiloba membac t a resep yang lain



Pasien menda pat dosis obat yang tidak tepat Salah obat



3



4



5



60



6



Salah memasang etiket



Aturan pakai obat salah



1



3



5



15



Petugas menyiap kan obat yang



ngkonfirmasi ulang identitas pasien minimal dengan 3 pembeda: nama, usia, alamat lengkap,Kelu han pasien Apotekerme ngkonfirmasi ulang identitas pasien minimal dengan 3 pembeda: nama, usia, alamat lengkap Apoteker meminta dokter untuk menulis resep dengan lebih jelas Apoteker mengkonfirm asi BB pada resep anak/MTBS



Petugas menyelesaika n satu resep dahulu sebelum mengerjakan yang lain Pengemasan obat dan pemasangan etiket



harus sama dengan resep



7



Salah memberikan obat



8



Pasien mungkin tidak paham



Failure modes Modus 7 Modus 8 Modus 5 Modus 2 Modus 1 Modus 3



banyak di suatu waktu Petugas Salah tidak obat mengkon firmasi identitas pasien dengan lengkap



Petugas tidak menjelas kan cara pakai secara lengkap



RPN 112 105 60 54 45 24



dengan diagram Pareto:



Salah dalam mengg unakan obat



dilakukan satu per satu 4



7



4



112



3



7



5



105



Kumulatif 112 217 277 331 376 400



% 25,7 49,8 63,7 76,1 86,4 91,9



Apotekerme ngkonfirmasi ulang identitas pasien minimal dengan 3 pembeda: nama, usia, alamat lengkap Petugas menjelaskan cara pakai obat sesuai keluhan pasien dan dalam bahasa yang mudah dipahami



VIII. Men etap kan cut off poin t



Modus 4 Modus 6



20 15



Tahapan proses Menerima resep



Failure modes Salah identitas



2



Menerima resep



Resep tertukar



5



Menyiapkan obat



Salah mengambilo bat



7



Menyerahkan obat



Salah memberikan obat



8



Menjelaskan cara pemakaian obat



Pasien mungkin tidak paham



No 1



420 435



96,5 100%



Penyebab



Akibat



Solusi



Pasien tidak dikonfirm asi Ada nama pasien yang sama dan berurutan Petugas membaca resep yang lain Petugas tidak mengkonfi rmasi identitas pasien dengan lengkap Petugas tidak menjelask an cara pakai secara lengkap



Salah pember ian obat Salah obat



Apote kermengkonfirmasi ulang identitas pasien minimal dengan 3 pembeda: nama, usia, alamat lengkap Apoteker mengkonfirmasi ulang identitas pasien minimal dengan 3 pembeda: nama, usia, alamat lengkap



Salah obat



Petugas menyelesaikan satu resep dahulu sebelum mengerjakan yang lain



Salah obat



Apotekermengkonfirmasi ulang identitas pasien minimal dengan 3 pembeda: nama, usia, alamat lengkap



Salah dalam mengg unakan obat



Petugas menjelaskan cara pakai obat sesuai yang tertera pada etiket



Jika ada obat tetes, petugas mengkonfirmasi jika obat tetes yang diberikan sesuai denga keluhan pasien



IX. RencanaKegiatandanPelaksanaan: No 1



Kegiatan Memperbaiki SOP pemberian obat kepada pasien



WaktuPelaksanaan Penanggungjawab Hasil 2 September 2019 Ketua Tim FMEA



Keterangan



X. Alur proses yang baru:



1. Menerima resep 2. Membaca resep 3. Mengkonfirmasi ulang identitas pasien yang tertera pada resep minimal dengan 3 pembeda: nama, usia, alamat lengkap 4. Jika identitas tidak jelas, lakukan konfirmasi pada pasien 5. Jika identitas pada resep berbeda dengan pasien yang membawa resep, petugas farmasi konfirmasi ke poli yang bersangkutan 6. Memeriksa kelengkapan administrasi resep yg lain : tanggal, nama,jumlah, aturan pakai obat 7. Jika tidak jelas, petugas farmasi konsultasi ke petugas poli 8. Jika jelas, petugas farmasi menyiapkan obat 9. Menyiapkan (meracik) obat sesuai dengan yang tercantum pada resep 10. Petugas menyelesaikan racikan obat dalam satu resep dahulu sebelum mengerjakan resep yang lain 11. Mengemas obat dalam kemasan yang sesuai 12. Memberi etiket obat yang terdiri dari nama pasien, aturan pakai obat dan waktu pakai obat 13. Menyerahkan obat kepada pasien 14. Petugas mengkonfirmasi ulang identitas pasien dengan 3 pembeda (nama,usia,alamat lengkap) saat menyerahkan obat 15. Menjelaskan tentang cara pemakaian obat 16. Jika ada obat tetes, petugas mengkonfirmasi jika obat tetes yang diberikan sesuai denga keluhan pasien 17. Mempersilakan pasien pulang 18. Menyimpan arsip resep



XI. Monitoring, validasi (biasdihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi, danpelaporan



Evaluasi akan dilakukan 3 bulan setelah SOP baru dijalankan