FMEA Farmasi 2019 [PDF]

Citation preview

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS Unit Kerja Proses yang dianalisis Tim FMEA Ketua Anggota



Petugas pencatat (notulis) I.



Farmasi Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam Pelayanan Farmasi Nama Peran dr. Diana Novitasari Penanggung Jawab Pemberi Pelayanan Klinis Ika Novyaningsih, AMd.AK Penanggung Jawab Laboratorium Nur Afandi, S.Kep,Ners Penanggung Jawab UGD Yuniati, Amd.Keb Penanggung Jawab Ruang Bersalin Sri Sukesih, Penanggung Jawab Farmasi Mencatat hasil FMEA



Gambar alur proses yang akan dianalisis: 1. Petugas Farmasi menerima resep 2. Petugas Farmasi skrining resep. 3. Validasi resep 4. Konfirmasi dengan dokter penulis resep. 5. Penyerahan resep di bagian penyiapan obat 6. Penyiapan obat sesuai resep racikan / non racikan 7. Pelabelan 8. Petugas farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan obat 9. Koreksi dari petugas farmasi penyerah obat 10. Petugas farmasi menyerahkan obat kepada pasien



II.



Identifikasi failure modes:



No 1



Tahapan Proses Petugas farmasi menerima Resep



2 3



Petugas Farmasi skrining resep Validasi resep



4 5



Konfirmasi dengan dokter penulis resep Penyerahan resep di bagian penyiapan obat



6



Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan



7



Pelabelan obat



8



Petugas Farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan obat



9



Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat



Tidak dilakukan koreksi



10



Petugas farmasi menyerahkan obat kepada Pasien



1. Kegagalan dalam memberikan informasi obat 2. Kegagalan dalam memberikan obat(salah obat) 3. Kegagalan dalam penyerahan kepada pasien



III.



Tujuan melakukan analisis FMEA:



Failure Modes Petugas Farmasi gagal mendeteksi kesalahan identitas pasien (salah nama pasien,tertukar resep pasien) Petugas Farmasi gagal mendeteksi kelengkapan resep 1. Kegagalan dalam membaca nama obat 2. Kegagalan dalam mendeteksi jumlah obat 3. Kegagalan dalam cara penggunaan obat 4. Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus 5. Kegagalan dalam perhitungan dosis Kegagalan komunikasi dengan dokter Kegagalan dalam penyerahan resep 1. Kegagalan dalam pengambilan obat 2. Kegagalan dalam peracikan  Kegagalan dalam membaca aturan pakai  Kegagalan dalam menempel etiket  Kegagalan dalam pemberian label Kegagalan dalam penyerahan obat kebagian penyerahan



Untuk perbaikan pelayanan Farmasi



IV. No 1



2 3



Identifikasi penyebab, akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode dan Penghitungan RPN Penyebab - Tidak dilakukan skrining identitas,resep langsung diletakkan di kotak,tidak ada komunikasi - Tidak ada petugas jaga diloket penerimaan - Tidak dilakukan skrining resep - Tidak ada petugas jaga diloket penerimaan - Tulisan dokter yang tidak jelas



4



- Adanya rasa sungkan untuk adu urgumen dengan dokter - Dokter lupa karena banyak sekali pasien



5



- Kesalahan pengambilan urutan pengerjaan resep



6 7



10



- Letak obat yang berdekatan,nama obat yang hampir sama - Tulisan kurang jelas,petugas kurang teliti,pasien terlalu banyak - Beban kerja yang terlalu tinggi,tidak teliti - Kelelahan karena proses yang cukup panjang,pasien terlalu banyak - Kurang teliti,nama yang mirip,beban kerja yang tinggi



No.



Failure Modes



8 9



Kemungkina



Akibat - Kesalahan nomor antrian resep - Waktu tunggu pasien lama - Proses lain tidak berjalan - Kelengkapan resep kurang - Waktu tunggu pasien lama - Salah dalam penyiapan obat,terapi tidak sempurna - Kesalahan dalam penggunaan dosis - Akan terjadi salah interpretasi resep sehingga mengakibatkan salah dosis,salah obat,salah aturan pakai - Lama waktu tunggu,salah peracikan Kegagalan pengobatan/terapi Salah pemasangan etiket Salah aturan pakai obat Dapat terjadi salah pasien,tertukar obat Dapat terjadi salah obat,salah pasien, salah etiket, salah pemberian obat - Kegagalan pengobatan, pasien semakin parah, pasien tidak sembuh, tidak mendapatka informasi -



Tingkat



Kemudahan



Risk Priority



Ranking



n terjadinya ( O= Occurrence)



kepatahan (S= Severity)



dideteksi (D= Detectability)



Number(RP N) RPN = OxSxD



1



Petugas farmasi menerima Resep



6



6



2



72



6



2 3



Petugas Farmasi skrining resep Validasi resep



8 3



4 9



1 2



32 54



8 7



4 5



Konfirmasi dengan dokter penulis resep Penyerahan resep di bagian penyiapan obat



8 4



9 4



3 1



216 16



1 10



6



Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan



3



9



5



135



4



7



Pelabelan obat



3



10



5



150



3



8



Petugas Farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan obat



3



2



5



30



9



9



Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat



4



9



5



180



2



10



Petugas farmasi menyerahkan obat kepada Pasien



2



9



5



90



5



No



Failure modes: (urutkan dari RPN tertinggi ke terendah)



RPN



Kumulatif



Persentase Kumulatif



1 2



Konfirmasi dengan dokter penulis resep Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat



216 180



216 396



22,15 40,61



3



Pelabelan obat



150



546



56



4



Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan



135



681



69,85



5



Petugas farmasi menyerahkan obat kepada Pasien



90



771



79,07



6



Petugas farmasi menerima Resep



72



843



86,46



7



Validasi resep



54



897



92



8 9



Petugas Farmasi skrining resep Petugas Farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan obat



32 30



929 959



95,28 98,36



10



Penyerahan resep di bagian penyiapan obat



16



975



100



V. Solusi, dan Indikator untuk mengukur keberhasilan solusi



No



Tahapan Proses



Failure Modes



1



Petugas farmasi menyerahkan obat kepada Pasien







2



Konfirmasi dengan dokter penulis resep



3



Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat



4



Pelabelan obat



Penyebab



Akibat



- Kurang - Kegagalan Kegagalan dalam teliti,nama yang pengobatan, memberikan mirip,beban pasien semakin informasi obat kerja yang tinggi parah, pasien tidak sembuh,  Kegagalan tidak dalam mendapatka memberikan informasi obat(salah obat)  Kegagalan dalam penyerahan kepada pasien Kegagalan - Adanya rasa - Akan terjadi komunikasi dengan sungkan untuk salah dokter adu urgumen interpretasi dengan dokter resep sehingga - Dokter lupa mengakibatkan salah karena banyak dosis,salah sekali pasien obat,salah aturan pakai Tidak dilakukan - Kelelahan - Dapat terjadi koreksi karena proses salah obat,salah yang cukup pasien, salah panjang,pasien etiket, salah terlalu banyak pemberian obat Tulisan kurang Salah  Kegagalan



Solusi



Adanya nomor antrian yang di tulis pada resep sebagai kroscek



Indikator Mengukur keberhasilan solusi Kepatuhan terhadap SOP



Komunikasi yang baik dengan dokter penulis resep



Kepatuhan terhadap SOP



Dibuatkan buku pencatatan pasien beserta yanda terima penyerahan obat Perbaikan dalam



Kepatuhan terhadap SOP



Kepatuhan



  5



Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan











dalam jelas,petugas pemasangan membaca kurang etiket aturan pakai teliti,pasien - Salah aturan terlalu banyak Kegagalan pakai obat dalam menempel etiket Kegagalan dalam pemberian label - Letak obat yang - Kegagalan Kegagalan dalam berdekatan,nam pengobatan/tera pengambilan a obat yang pi obat hampir sama Kegagalan dalam peracikan



penulisan resep



terhadap SOP



Adanya pemasangan nama obat di setiap kotak obat,stiker LASA dan High Alert



Kepatuhan terhadap SOP



VII. Tahapan Proses



Pelaksanaan kegiatan, rekomendasi, penanggung jawab, evaluasi Failure Modes Akibat



Petugas  farmasi menyerahka n obat kepada Pasien 



Kegagalan dalam memberika n informasi obat Kegagalan dalam memberika n obat(salah obat)



Kegagalan dalam penyerahan kepada pasien



S Penyebab



O Solusi



Kurang 9 - Kegagalan 2 teliti,nam pengobata a yang n, pasien mirip,beb semakin an kerja parah, yang pasien tinggi tidak sembuh, tidak mendapat ka informasi



D RPN Kegiatan yang Penanggung Kegiatan direkomendasikan jawab yang dilakukan



Adanya 5 90 nomor antrian yang di tulis pada resep sebagai kroscek



Perbaikan SOP, Sosialisasi SOP, Implementasi SOP, Monitoring dan Evaluasi kembali



Tim Mutu Tim Mutu Pelaksana FARMASI Tim Mutu



S O D RPN



Sosialisasi 7 2 SOP, Implementasi SOP, Monitoring dan Evaluasi kembali



3 42