Contoh Inform Consent [PDF]

Citation preview

Contoh Inform Consent:



SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS Saya



yang



bertanda



Nama



:



Jenis Kelamin(L/P)



:



Umur/Tgl Lahir



:



Alamat



:



Telp



:



Menyatakan



dengan



tangan



sesungguhnya



tua/*suami/*istri/*anak/*wali



dari



di



saya



bawah



ini



sendiri/*sebagai



:



orang



dari:



Nama : Jenis Kelamin(L/P)



:



Umur/Tgl Lahir



:



Alamat



:



Telp



:



Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa……………………………………………………………………………. Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.



Padang,………………….20…….. Dokter/Pelaksana, Ttd



(……………………)



Yang membuat pernyataan, Ttd



(…………………………..)



*Coret yang tidak perlu http://erlinpurwanita.blogspot.com/2012/08/contoh-inform-consent.html



http://userpages.umbc.edu/~shan15/UHS/forms/contraceptive-front.BMP