Contoh Kajian Awal Rajal [PDF]

Citation preview

PUSKESMAS LAGEUN PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN



: ……………….….



Nama



: ………………..….



Tanggal Lahir



: .............................



Jenis Kelamin



: L / P



Tgl/Jam Kunjungan : ......................... Usia Saat Kunjungan :................................... PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tanda Vital Skrining Nutrisi Fungsional Tekanan Darah : mmHg Berat Badan : g/Kg Alat Bantu : Frekuensi Nadi : x/mnt Tinggi Badan : cm Prothesa : Frekuensi Nafas: x/Mnt IMT : Kg/M² Cacat Tubuh : Suhu : °C Lingkar Kep : cm ADL : □Mandiri □ Dibantu RIWAYAT PSIKOLOGIS  Tidak Semangat  Rasa Tertekan  Depresi  Sulit Tidur  Cepat Lelah  Sulit Berbicara  Kurang nafsu makan



 Sulit konsentrasi



 Menggunakan Obat Penenang



 Merasa Bersalah



Skor Nyeri ( Skala VAS )



Nyeri Ringan



Nyeri Sedang



Nyeri Berat



Risiko Jatuh Riwayat jatuh dalam 3 Bln Ya : 25 Tidak : 0 Ada Diagnosis Sekunder Ya : 15 Tidak : 0 Menggunakan Alat Bantu Kruk/Kursi Roda : 15 Berpegangan : 30 Gaya berjalan Lemah : 10 Ada Gangguan : 20 Status Mental Orientasi Normal : 0 Disorientasi : 20 Jumlah Skor : Kriteria Penilaian : Skor 0 – 24 : Skor 25 – 50 : Skor ≥ 51 : Tidak Risiko Jatuh Risiko Jatuh Rendah Risiko Jatuh Tinggi Assesmen Keperawatan Rencana Asuhan Keperawatan



Tanggal & Jam :



Nama & Tanda Tangan : PENGKAJIAN DOKTER



Keluhan utama :



Riwayat penyakit Dahulu



Riwayat Alergi



PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN



Poli : Umum KIA MTBS PTM



Nomor RM



Riwayat Obat yang diminum : Status Gizi



: □ Gizi Kurang / Buruk



□ Gizi cukup



□ Gizi Lebih



Pemeriksaan Fisik (O)



Diagnosis ( A )



Rencana Terapi ( P ) :



Rencana Pemeriksaan Penunjang Di Rujuk / Konsul Tanggal & Jam



□ Gizi Klinik □ Rehab Medis □ Tim Nyeri □ Edukasi □ Lain Lain : ..................................................................... Nama Dokter Tanda tangan