18 0 405 KB
KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN SPO
UPTD Puskesmas Watumalang
No. Kode
: 7.2.2.a
Terbitan
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai Berlaku
: 1 Mei 2013
Halaman
: 1/3
Disahkan oleh Kepala Puskesmas
Dr Dian Hayu N NIP.197807252008012018
1. Tujuan
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah
2. Kebijakan
Sebagai pedoman dalam melakukan kajian awal untuk mendapatkan informasi yang lengkap mengenai masalah yang dihadapi pasien Pelaksanaan kajian awal untuk mendapatkan informasi yang lengkap mengenai masalah yang dihadapi pasien harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam SPO kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses pengkajian
3. Definisi
4. Prosedur
Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien. 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut 2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk 3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam medis pasien 4. Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini 5. Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan 6. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya 7. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum nya dilakukan 8. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah 9. Petugas melakukan vital sign pada pasien 10. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat 11. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam medis 12. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa 13. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengn
rekam medis 14. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis d rekam medis 15. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik 16. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis 5. Diagram Alir 6. Referensi 7. Dokumen Terkait 8. Distribusi
Rekam medis poli umum,poli gigi,poli kia,IGD,kamar obat,laboratorium
9. Rekaman historis perubahan No
Yang dirubah
Isi Perubahan
Tgl.mulai diberlakukan
KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI YANG HARUS DIPEROLEH
Disahkan oleh
SELAMA PROSES PENGKAJIAN
Kepala Puskesmas
PK / Yanmed /
UPTD Puskesmas Watumalang
Unit
DAFTAR TILIK
No Kode
: 2011 / 00
Terbitan
:
No. Revisi
:
Tgl. Mulai
:
Berlaku
:
Halaman
: 2 Halaman
dr. Dian Hayu.N NIP.19780725 200801 2 018
: ………………………………………………………………………
Nama Petugas
: ………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………… No
Langkah Kegiatan
1
Apakah, Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2
Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
3
Apakah Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam medis pasien
4
Apakah Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini
5
Apakah Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan
6
Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya
Ya
Tidak
TB
7
Apakah Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum nya dilakukan
8
Apakah Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah
9
Apakah Petugas melakukan vital sign pada pasien ,
10
Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat
11
Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaan vital sign ke rekam medis
12
Apakah Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
13
Apakah Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengn rekam medis
anamnesa
dan
, 14
Apakah Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis d rekam medis .
15
Apakah Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
16
Apakah Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis Jumlah
Compliance rate (CR) : …………………………………% ……………………………..,… … Pelaksana / Auditor
………………………….............