Kajian Awal [PDF]

Citation preview

KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN SPO



UPTD Puskesmas Watumalang



No. Kode



: 7.2.2.a



Terbitan



:



No. Revisi



:



Tgl. Mulai Berlaku



: 1 Mei 2013



Halaman



: 1/3



Disahkan oleh Kepala Puskesmas



Dr Dian Hayu N NIP.197807252008012018



1. Tujuan



Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah



2. Kebijakan



Sebagai pedoman dalam melakukan kajian awal untuk mendapatkan informasi yang lengkap mengenai masalah yang dihadapi pasien Pelaksanaan kajian awal untuk mendapatkan informasi yang lengkap mengenai masalah yang dihadapi pasien harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam SPO kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses pengkajian



3. Definisi



4. Prosedur



Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien. 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut 2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk 3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam medis pasien 4. Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini 5. Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan 6. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya 7. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum nya dilakukan 8. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah 9. Petugas melakukan vital sign pada pasien 10. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat 11. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam medis 12. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa 13. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengn



rekam medis 14. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis d rekam medis 15. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik 16. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis 5. Diagram Alir 6. Referensi 7. Dokumen Terkait 8. Distribusi



 Rekam medis poli umum,poli gigi,poli kia,IGD,kamar obat,laboratorium



9. Rekaman historis perubahan No



Yang dirubah



Isi Perubahan



Tgl.mulai diberlakukan



KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI YANG HARUS DIPEROLEH



Disahkan oleh



SELAMA PROSES PENGKAJIAN



Kepala Puskesmas



PK / Yanmed /



UPTD Puskesmas Watumalang



Unit



DAFTAR TILIK



No Kode



: 2011 / 00



Terbitan



:



No. Revisi



:



Tgl. Mulai



:



Berlaku



:



Halaman



: 2 Halaman



dr. Dian Hayu.N NIP.19780725 200801 2 018



: ………………………………………………………………………



Nama Petugas



: ………………………………………………………………………



Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………… No



Langkah Kegiatan



1



Apakah, Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut



2



Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk



3



Apakah Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam medis pasien



4



Apakah Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini



5



Apakah Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan



6



Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya



Ya



Tidak



TB



7



Apakah Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum nya dilakukan



8



Apakah Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah



9



Apakah Petugas melakukan vital sign pada pasien ,



10



Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat



11



Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaan vital sign ke rekam medis



12



Apakah Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa



13



Apakah Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengn rekam medis



anamnesa



dan



, 14



Apakah Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis d rekam medis .



15



Apakah Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik



16



Apakah Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis Jumlah



Compliance rate (CR) : …………………………………% ……………………………..,… … Pelaksana / Auditor



………………………….............