Formulir Kajian Awal [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU



REKAM MEDIS KLIEN RAWAT JALAN



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS LOHBENER Jl. By Pass Lohbener No 19 Indramayu Kode Pos 45252 Jawa Barat Telp. (0234) 7120217 Email : [email protected]



Nama Lengkap



:



Tanggal Lahir



:



L / P*



PENGKAJIAN AWAL NO. RM :



Nama Petugas



:



Tanggal Periksa



:



ALERGI



RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Penyakit Dahulu



:



Riwayat Pengobatan Terdahulu



:



Riwayat Penyakit di Keluarga



PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran



:_________



GCS



:____________



Tekanan Darah



:____mmHg



Nadi



:________x/mnt



Frekuensi Napas



:_____x/mnt



Suhu



: febris / afebris*



MASALAH



hipotermi



hipertermi



Sistem Pernapasan a. Keluhan



sesak



nyeri



b. Irama Napas



regular



irregular



c. Suara Napas



ronchi



wheezing



vesikuler MASALAH



Batuk



bronchovesikuler



Gangguan pola Napas



Gangguan pertukaran gas



Ketidakefektifan jalan napas Sistem Kardiovaskular a. Nyeri dada



Ya



Tidak



b. Suara Jantung



Normal



tidak Normal



MASALAH



Gangguan tidur



Intoleransi Aktifitas



Penurunan Curah Jantung



Nyeri



Gangguan Perfusi Jaringan Sistem Persyarafan a. Keluhan pusing



ya



tidak



b. Kesadaran



composmentis



Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral somnolent



Resiko TIK meningkat



apatis



Sopor



c. Pupil



isokor



anisokor



d. Sklera



ikterik



e. Kaku Kuduk



ya



Tidak



Gangguan komunikasi verbal



f. Kelumpuhan



ya



Tidak



Keterbatasan mobilitas fisik



g. Gangguan Persepsi Sensorik



coma Resiko Cedera



Non ikterik perdarahan



ya



tidak



Gangguan persepsi sensorik



Sistem Ekskresi a. Keluhan



Kencing menetes



Anuri Disuri



Perubahan Pola Eliminasi



Oliguria



Poliuria



Incontinensia uri / Alvi



Retensi uri



Gross Hematuria



Pola BAB / BAK



Nokturia



Incontinensia uri



Resiko terjadinya Retensio uri



Kateter



Cystostomi



:



b. Produksi urin



:_________cc/hr



BAK : ____________x / hr



Resiko Infeksi



c. Warna



:_____________



Bau : ___________________ ____



Nyeri



Sistem Pencernaan a. Mulut



Nyeri telan



Nyeri rongga mulut



Gangguan Menelan



b. Abdomen



Nyeri tekan



Distensi



Diare



Ascites c. BAB



Pembengkakan ________



:________x / hr



Konsistensi



Keras Hitam



Lunak



Frekuensi



________x / hr



Kekurangan / Kelebihan Cairan Kekurangan / Kelebihan Nutrisi



Cair



Darah



Resiko Keganasan



Jumlah_______Kal,



Sistem Muskuloskeletal (tulang-otot-integumen) a. Pergerakan Sendi



bebas



b. Akral



hangat



c. Patah tulang di



terbatas panas dingin



_____________________________



d. Eksternal Fiksasi di _____________________________ peradangan



Gangguan mobilitas Gangguan integritas kulit Gangguan citra Tubuh Kurangnya perawatan diri Nyeri



luka______________ deformitas



_______________ nyeri____________



e. Kekuatan Otot



kuat



lemah



f. Turgor



baik



buruk



Sistem Reproduksi



_______________



Perubahan pola seksual



Laki-laki



:Penis_________



Scrotum_________ Testis________



Pendarahan



Perempuan



:Vagina_______



Pendarahan ___________



Gangguan Konsepsi



Payudara______



Siklus Haid : Teratur / Tidak teratur



Gangguan rasa nyaman



Data Psikologis, Sosiologis, dan Spritual a. Psikologis



takut



rendah diri



Cemas



sedih



marah



Gangguan interaksi sosial



gelisah b. Sosiologis



menarik diri



c. Spiritual



perlu dibantu



Menarik diri Komunikasi baik



Lain-lain____________ _____



Hambatan Diri Jika ada :



Bahasa



Tuna rungu



Budaya



Tuna wicara



Cacat fisik



Tuna netra



Data Pemeriksaan Penunjang / Laboratorium yang Penting



Keterbatasan dalam inspirasi