7 0 100 KB
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
UPTD PUSKESMAS TALANG PANGERAN
Jalan Mayor Iskandar Desa Talang Pangeran Ulu Pemulutan Barat Ogan Ilir, Kode Pos 30653 Provinsi Sumatera Selatan, Telepon : 088276747119, E-mail : [email protected]
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT Nomor Rekam Medik
: .................................................
Nomor KK
: …………………………………...
Nama KK
: …………………………………...
Nama Pasien
: .................................................
Tanggal Lahir/Umur
: .................................................
Alamat
: .................................................
Cara Pembayaran
: .................................................
Jenis Kelamin
: ……………………………………..
Agama
: ……………………………………..
Pekerjaan
: ……………………………………..
No. telfon/ HP
: ……………………………………..
Kewarganegaraan
: ……………………………………..
Kode pos
: ……………………………………..
1. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang
: ………………………………..……………………………………………………………………………… : ……………………………..………………………………………………………………………………… : …………………………..…………………………………………………………………………………… …………………………..…………………………………………………………………………………… …………………………..…………………………………………………………………………………… Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya Haemophilia □ Tidak □ Ya Hepatitis □ Tidak □ Ya Gastritis □ Tidak □ Ya Lainnya : ………………..………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..………………………………………………………………………………… Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..……………………. Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..……………………. Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..……………………………….. Obat yang sering dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………... 2. OBJECTIVE A. TANDA-TANDA VITAL Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC B. ODONTOGRAM 11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18
[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28
48 47 46 45 [85]
38 37 36 [75] 35
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
UPTD PUSKESMAS TALANG PANGERAN
Jalan Mayor Iskandar Desa Talang Pangeran Ulu Pemulutan Barat Ogan Ilir, Kode Pos 30653 Provinsi Sumatera Selatan, Telepon : 088276747119, E-mail : [email protected] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]
[74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31
Occlusi Torus palatines Torus mandibularis Palatum Diastema
: □ normal bite : □ tidak ada : □ tidak ada : □ dalam : □ tidak ada
□ cross bite □ step bite □ kecil □ sedang □ besar □ multiple □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi □ sedang □ rendah □ ada : ………………………………………………………………………………… (jelaskan dimana dan berapa lebarnya) Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : ………………………………………………………………………………… (jelaskan gigi yang mana dan bentuknya) Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………... C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) Laboratorium : Radiologi : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………
3. ASSESMENT Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….) 4. PLANNING A. Rencana Terapi / Tindakan
B. C. D. E.
F.
: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Rencana Edukasi : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Rencana Diagnostik : …………………………………………………………………………………………………… Rencana Monitoring : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………... □ lainnya : ……………………………………………………………………………………… Rencana Layanan Terpadu : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. Rencana Rujukan / konsultasi : Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ………………………………………………. Perawat Gigi
Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan
__________________________
__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan
Nama Terang dan Tanda Tangan