Contoh Kartu Balita Gizi Buruk Rawat Jalan [PDF]

Citation preview

KARTU STATUS PASIEN Nama



Telp:



No registrasi



Kabupaten



Desa



Umur (bulan) Penerimaan



Jenis Kelamin Langsung dari masyarakat



Jumlah anggota keluarga



L



P



Dari Posyandu



Dari Faskes



Kembar



Tanggal masuk Masuk kembali (Pengulangan)



Ya



Menolak di Rawat Inap



Jarak ke rumah (jam)



Tidak



Bantuan Makanan Umum Terima bantuan : KK tercatat?



Ya



Tidak



Jika ya, kapan terakhir menerima bantuan? Antropometri saat masuk



Berat (kg) Kriteria penerimaan



Skor Z BB/TB



Tinggi (cm) Edema



LILA 5



Ya



Tidak



Menyusu



Ya



Tidak



Retraksi dada



Ya



Tidak



Conjungtiva mata



Normal



Pucat



Tidak ada



Sedang



Parah



Normal



Luka



Berjamur



Ya



Tidak



Normal



Dingin



Tanggal



Dosis



Ya



Tidak



Tidak ada



Masalah yang dilaporkan Pemeriksaan Fisik Nafas (x/ menit)