Kartu Rawat Jalan Gigi [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA DINAS KESEHATAN UPT.PUSKESMAS MUARA TEWEH JL.AIS.NASUTION TELP.(0519)21324 MUARA TEWEH KODE POS 73811



KARTU RAWAT JALAN POLI GIGI NoRegister



:



Cara Pembayaran



: 1.Bayar 2.BPJS 3.Gratis



No.BPJS



:



A. DATA PASIEN . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama Tempat /Tgl Lahir No. KTP Jenis Kelamin Suku / Ras Pekerjaan Alamat Rumah Telepon Rumah



: : : : : : : :



………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… Laki - Laki / Perempuan ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………



: : : : : : : : :



………………………………………… ………./……. , Hypertensi / Hipotensi / Normal Tidak Ada / Ada Tidak Ada / Ada Tidak Ada / Ada Tidak Ada / Ada Tidak Ada / Ada Tidak Ada / Ada Tidak Ada / Ada ………………………………………………………… ……………………………………………………….... Tidak Ada / Ada ………………………………………………………… …………………………………………………………



B. DATA MEDIK . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Golongan Darah Tekanan Darah Penyakit JAntung Diabetes Haemopilia Hepatitis Gastring Penyakit Lainnya Alergi Terhadap Obat - Obatan



10. Alergi Terhadap Makanan



:



Tanggal Pencatatan Data Tanda Tangan



: …………………………… : ……………………………



PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA DINAS KESEHATAN UPT.PUSKESMAS MUARA TEWEH JL.AIS.NASUTION TELP.(0519)21324 MUARA TEWEH KODE POS 73811



FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM Nama Lengkap NIK/No.KTP



: :



………………………… …………………………



Jenis Kelamin TTL



: :



………………………… …………………………



11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18



[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28



48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [82]



38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31



Occulsi Torus Palatinus Torus Mandibularis Palatum Diasterna



: : :



Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar /Multiple Tidak Ada / Sisi Kiri / Sisi Kanan / Kedua Sisi



: :



Dalam / Sedang / Rendah Tidak Ada / Ada (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) …………………………………………………………………………… Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) …………………………………………………………………………… Lain – Lain : (hal – hal yang tidak tercakup diatas) ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… D:………………………… M:…………………… F:…………………………. Jumlah Photo yang diambil ………………………….(digital / Intraoral) Jumlah Rontgen Photo yang diambil ………………… ………(Dental /PA/OPG/Ceph) DIPERIKSA OLEH :



TANGGAL PEMERIKSAAN



Drg ……………………



………/………../……….



TANDA TANGAN PEMERIKSA ……………………………….



TABEL PERAWATAN Tanggal



Gigi



Kel/Diagnosa



Kode ICD 10



Perawatan



Paraf



Ket