Kartu Rawat Jalan 2017 [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR



PUSKESMAS KOTA BESI Jalan Tjilik Riwut Km. 19 Kode Pos 74353 Telp. ( 0531 ) 32382 Email : [email protected]



KARTU RAWAT JALAN No. Kartu/Index :



NAMA LENGKAP



:



JENIS KELAMIN



: Laki-laki/Perempuan



NAMA PANGGILAN



:



TANGGAL LAHIR



:



PEKERJAAN



:



UMUR



:



NAMA KEPALA KELUARGA :



AGAMA



:



ALAMAT



KTP/NIK



:



JKN



:



Tanggal



:



Anamnesa



Pemeriksaan



Kode ICD X



KIE



Therapy



Paraf



Tanggal



Anamnesa



Pemeriksaan



Kode ICD



K/E



Therapy



Paraf



DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR



PUSKESMAS KOTA BESI Jalan Tjilik Riwut Km. 19 Kode Pos 74353 Telp. ( 0531 ) 32382 Email : [email protected]



KTP



:



JKN :



:



No. Kartu/Index :



KARTU IBU No IBU Nama Lengkap Ibu Nama Suami Tanggal Lahir/Umur Alamat No. Telp/HP Posyandu Nama Kader Nama Dukun



: : : : : : : : :



: : : :



: :



No Kartu Kepesertaan



: : : : A / B / O / AB : :



Gol. Darah No. Telp/HP No. Telp/HP



RIWAYAT OBSTETRIK Gravida Partus Abortus Hidup



Agama Tgl Register



PEMERIKSAAN BADAN Tanggal Periksa Tanggal HPHT Taksiran Persalinan Persalinan Sebelumnya



: : : :



BB Sblm Hamil TB / Lila Buku KIA



: : Memiliki Tdk Memiliki



Riwayat Komplikasi Kebidanan Riwayat Kulit dan Alergi TANGGAL 1



PENOLONG 2



Penolong



TANGGAL



ANAMNESA



TEMPAT 3



PENDAMPING 4



TRANSPOR 5



PENDONOR 6



Tempat



Pendamping



Transportasi



Calon Donor Darah



DIAGNOSA (ICD X)



THERAPI



PARAF



TANGGAL



ANAMNESA



DIAGNOSA (ICD X)



THERAPI



PARAF



DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR



PUSKESMAS KOTA BESI Jalan Tjilik Riwut Km. 19 Kode Pos 74353 Telp. ( 0531 ) 32382 Email : [email protected]



No. Kartu/Index :



CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN NAMA LENGKAP NAMA PANGGILAN PEKERJAAN NAMA KEPALA KELUARGA ALAMAT



NO



TANGGAL



: : : : :



JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR UMUR AGAMA KTP/NIK JKN DIAGNOSA KEPERAWATAN



PELAKSANAAN



: Laki-laki/Perempuan : : : : : EVALUASI



PARAF



NO



TANGGAL



DIAGNOSA KEPERAWATAN



PELAKSANAAN



EVALUASI



PARAF



DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR



PUSKESMAS KOTA BESI Jalan Tjilik Riwut Km. 19 Kode Pos 74353 Telp. ( 0531 ) 32382 Email : [email protected]



JKN :



No. Kartu/Index :



:



KARTU ANAK NAMA ANAK



NAMA AYAH NAMA IBU



TANGGAL LAHIR



: :



BB LAHIR



PEKERJAAN ALAMAT



MACAM PERSALINAN



L/P



TEMPAT LAHIR



: :



PELAYANAN PERSALINAN



ANAK KE :



NORMAL/TIDAK NORMAL



DOKTER



TEMPAT PERSALINAN



NORMAL



BIDAN



RUMAH SAKIT



LINTANG



PERAWAT



PUSKESMAS



HYDROCEPHALUS



DUKUN



R/B



LAIN-LAIN



SENDIRI



RUMAH BIDAN RUMAH



IMUNISASI



I



TANGGAL IMUNISASI II III



IV



BCG DPT POLIO CAMPAK HEPATITIS TANGGAL



UMUR



BB



MAKANAN BAYI



PEMERIKSAAN



PENGOBATAN/NASEHAT



PARAF



TANGGAL



UMUR



BB



MAKANAN BAYI



PEMERIKSAAN



PENGOBATAN/NASEHAT



PARAF



DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR



PUSKESMAS KOTA BESI Jalan Tjilik Riwut Km. 19 Kode Pos 74353 Telp. ( 0531 ) 32382 Email : [email protected]



No. Kartu/Index :



KARTU RAWAT JALAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK NAMA LENGKAP NAMA PANGGILAN PEKERJAAN NAMA KEPALA KELUARGA ALAMAT



V 55 85 V



: : : : :



JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR UMUR AGAMA KTP/NIK JKN IV 54 84 IV



III 53 83 III



II 52 82 II



I 51 81 I



I 61 71 I



II 62 72 II



III 63 73 III



IV 64 74 IV



: Laki-laki/Perempuan : : : : : V 65 75 V



Catatan Gigi yang Spesifik : Crowdad/Malposisi…………………… Oklusi RA/RB : Deepbite/Opdenbite……………… Relasi RA/Rb : Kls I/II/III…………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



Tanggal



Elemen



Kasus B



L



Anamnese



Pemeriksaan



Diagnosa



Kode ICD X



Therapi



KIE



Tanggal



Elemen



Kasus B



L



Anamnese



Pemeriksaan



Diagnosa



Kode ICD X



Therapi



KIE



DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR



PUSKESMAS KOTA BESI Jalan Tjilik Riwut Km. 19 Kode Pos 74353 Telp. ( 0531 ) 32382 Email : [email protected]



No. Kartu/Index :



KARTU RAWAT JALAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT NAMA LENGKAP



:



JENIS KELAMIN



: Laki-laki/Perempuan



NAMA PANGGILAN



:



TANGGAL LAHIR



:



PEKERJAAN



:



UMUR



:



NAMA KEPALA KELUARGA



:



AGAMA



:



ALAMAT



:



KTP/NIK



:



JKN



:



Odontogram 18



17



16



48



47



46



15 55 85 45



14 54 84 44



13 53 83 43



12 52 82 42



11 51 81 41



21 61 71 31



22 62 72 32



23 63 73 33



24 64 74 34



25 65 75 35



26



27



28



36



37



38



Catatan Gigi yang Specifik : Crowdad/Malposisi…………………………… Oklusi RA/RB : Deepbite/Opdenb Relasi RA/Rb : Kls I/II/III…………… Lain-lain ..................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................... Tanggal Pengisian Odontogram :



Pemeriksa : Kasus



Tanggal



Elemen



B



Kode L



Anamnese



Pemeriksaan



Diagnosa



ICD X



Therapi



Persetujuan Pasien



Keterangan



Tanggal



Elemen



Kasus B



L



Anamnese



Pemeriksaan



Diagnosa



Kode ICD X



Therapi



Persetujuan Pasien



Keterangan



369 342 711



349