Status Rawat Jalan Anak [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KOTA JAYAPURA



PUSKESMAS TANJUNG RIA



JL.PASIFIK INDAH PASIR II BASE’G Email : [email protected], Telp (0967) 5620139



STATUS RAWAT JALAN ANAK JK : Nama Lengkap



L



P



˸…………………………………………………. No. RM



Nama Orang Tua : Ayah :…………………………… Pekerjaan…………………….



No. BPJS :………………………………………………………………



Ibu :…………………………… Pekerjaan…………………….



No. KPS :……………………………………………………………….



No. Telp



:....................................................



Agama :..................................................................



TTL/Umur



:…………………………………………………



S u k u :……………………………………………………………….



Alamat



˸………………………………………………….



Riwayat Alergi :



TGL



ANAMNESA



Keluhan :



Pemeriksaan Fisik : TB : BB : Nadi : Suhu Badan : Respirasi : RPD : RPK : Riwayat Psikososial perorangan : Keluhan :



Pemeriksaan Fisik : TB : BB : Nadi : Suhu Badan : Respirasi : RPD : RPK : Riwayat Psikososial perorangan :



DIAGNOSA



PENGOBATAN/THERAPY



PARAF DOKTER



TGL



ANAMNESA Keluhan :



Pemeriksaan Fisik : TB : BB : Nadi : Suhu Badan : Respirasi : RPD : RPK : Riwayat Psikososial perorangan :



Keluhan :



Pemeriksaan Fisik : TB : BB : Nadi : Suhu Badan : Respirasi : RPD : RPK : Riwayat Psikososial perorangan :



Keluhan :



Pemeriksaan Fisik : TB : BB : Nadi : Suhu Badan : Respirasi : RPD : RPK : Riwayat Psikososial perorangan :



DIAGNOSA =



PENGOBATAN/THERAPY



PARAF DOKTER