Contoh Kasus RCA KLB. 1doc [PDF]

Citation preview

ROOT CAUSE ANALYSIS/ ANALISIS AKAR MASALAH LANGKAH 1 & 2: Menentukan Team Insiden INSIDEN : KLB Phlebitis RS Kasih Tim Investigator :  Ketua : Ketua Komite PPIRS  Anggota : Kepala Komite Mutu dan Keselamatan pasien Bidang Keperawatan IPCN IPCN-Link Dokter Anak RS Kasih Kepala Ruangan Anak RS Kasih Laboratorium



LANGKAH 3: MENGUMPULKAN DATA & INFORMASI I.



Dokumentasi: Status Rekam Medis Pasien Kondisi saat pengambilan data



II.



Interview. Dilakukan kepada; 1. Head Nurse 2. Ketua TIM 3. Dokter Penanggung jawab pasien



III.



Observasi Langsung : dilakukan investigasi dan wawancara 1. Jenis IV Line yang dipakai = TERUMO / No.22 dan 24



N o



1



Nama Pasien



An Rizki (Usia 2 th)



RM



375.28 .84



Faktor Intrinsi k Pasien Gizi Kurang, Alb? (26/2) Alb 3,18mg/ dL (19/2) Alb 2,96mg/ dL



Tgl Masuk di Ruanga n



23/1/20 13



Diagnosa



Rhabdomiosark oma



Grade Phlebitis



Therapi Antibiotik



2 (bengkak dan kemeraha n pada kaki kanan Tgl 5/2/2013)



1. Cefotaxime (23/14/2/2013) 2. Ceftazidime (513/2/2013) 3. Pip.Tazobact am (14/2/2013skrg)



Jenis Cairan/Ther api IV



Nama DPJP



TPN N5 + KCL dan Aminosteril 6% ) dr. Endang Windiast uti



Ket



Tgl 8/2/2013 dilakukan debrideme n STSG pada kaki kanan



LANGKAH 4: MEMETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN FORM TABULAR TIMELINE KRONOLOGIS PASIEN PHLEBITIS GEDUNG A LANTAI 1 DEPT. IKA KRONOLOGIS PEMASANGAN IV LINE PADA PASIEN AN. R DIAGNOSA TGL TGL LAMA MASUK PEMASANGAN PEMASAN DI IVL GAN IV RUANG AN RABDOMIOSARK 19-23/1/2013 DI 4 HR OMA UGD



LOKASI IV PERIFER



PETUGA S YANG MEMASA NG



Tdk ada keteranga n lokasi pemasan gan IV



TERAPI



FREKWE NSI PENUSU KAN



AB CEFOTAXIME



23/1/20 13 24-29/1/2013



5 HR



29/1/20132/2/2013



4 HR



2-4/2/2013



2 HR



Tangan Kanan



Ns R



Albumin 25% Kaen 1b Vincristin Dactynomycin Mesna



Kaki Kanan (Factor Resiko)



Ns C



Transfusi Ffp



Tangan



Zr A



KAEN 1B VINCRISTIN DACTYNOMYCIN MESNA Kaen 1b +Kcl



1-2x(?) 1-2x(?)



1-2x



Sudah ada tanda phlebitis (grade 1)



Kanan 3-5/2/2013



2 HR



Tangan Kiri



Ns C



5-7/2/2013



2 HR



TANGAN KANAN



Ns R



7-12/2/2013



5 HR



KAKI KIRI



IFOSFAMID 900mg + MESNA Transfusi Prc 129ml Transfusi PRC 75ml Transfusi PRC 75ml Transfusi PRC 100ml TPN N5+KCL,Amino steril 6%



1-2x



1-2x



A5 6%



1-2x Ns A Zr R



N5 + KCL A5 6% N5 + KCL



1-2x



13-15/2/2013



2 HR



TANGAN KIRI



12-17/2/2013



5 HR



TANGAN KANAN



TPN dan AF 5%



1-2x



15-17/2/2013



2 HR



KAKI KIRI



TPN dan AF 5%



1-2x



Terjadi ekstravas asi pada kaki kanan Timbul bulae di kaki kanan dan sudah konsul ke dokter bedah plastik Tgl 8/2/2013



17/2/20131/3/2013



12 HR



LL FEMORALI S KANAN



TPN dan AF 5%



AF 5% ALBUMIN 25% N5+KCL



1-4/3/2013



3 HR



TANGAN KANAN



1-2x



AF 5% ALBUMIN 25% N5+KCL AF 5% N5+KCL AF 5% N5+KCL PRC 100ml NaCl 0,9%



4-5/3/2013



1 HR



KAKI KIRI



AF 5% TPN



1-2x



5-6/3/2013



1 HR



TANGAN KIRI



AF 5% TPN



1-2x



6-7/3/2013



1 HR



KAKI KIRI



AS 6% N5 TPN



1-2x



7-8/3/2013



1 HR



TANGAN KIRI



AS 6% N5 TPN



1-2x



8-11/3/2013



3 HR



TANGAN KANAN



AS 6% N5 TPN



1-2x



11-12/3/2013



1 HR



TANGAN KIRI



AS 6% N5 TPN



1-2x



KAKI KIRI



KN1B



1-2x



12 /3/2013



LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP ( Care Management Problem ) NO 1 2



MASALAH Ketidaktepatan Lokasi Akses Pemberian Terapi Cairan IV Teknik Penusukan Berulang



TOOLS 5 5W+H 5 5W+H



LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI NO



Masalah 1:



TOOLS 5 5W+H



1.



Ketidaktepatan Lokasi Akses Pemberian Terapi Cairan IV



NO



Masalah 2: .



2



Teknik Penusukan Berulang



 Apa?ketidaktepatan lokasi akses pemberian cairan  Kenapa? 1. belum ada SPO/IK yang mengatur pemberian cairan yang osmolaritasnya tinggi. 2. lokasi IV sulit diakses karena pembuluh darah yang rapuh  Dimana?di RS Kasih Ruangan anak  Kapan?Februari 2013  Siapa?petugas kesehatan yang memasang infus  Bagaimana? 1. Membuat SPO/IK yang mengatur pemberian cairan sesuai dengan osmolaritas/kepekatannya. 2. Sosialisasi SPO/IK kepada petugas kesehatan 3. Merekomendasikan pemakaian Central line untuk pasien yang mendapat terapi cairan pekat dan kemoterapi



TOOLS 5 5W+H   



Apa? Teknik penusukan yang salah Siapa?petugas kesehatan yang memasang Infus Kenapa? 1. kurang pengalaman, 2. mobilisasi anak yang aktif 3. kerapuhan/fleksibilitas vena  kapan?Feb 2013  Dimana? di RS Kasih Ruangan anak







Bagaimana? 1. Pelatihan pemasangan Infus Peripherally Inserted central catheter (PICC)untuk petugas kesehatan 2. Pembentukan tim infus 3. 1 kali penusukan,hanya 1 cannula IV 4. Tim Infus yang sudah terbentuk tidak dimutasi 5. Pengakuan kompetensi khusus dari Bidang perawatan/profesi kedokteran untuk perawat yang mampu melakukan pemasangan infus sulit 6. Pemberian sistem reward/remunerasi



Rekomendasi Dan Rencana Tindak Lanjut



No 1



TEMUAN MASALAH(N arasi)



AKAR MASAL AH



Ketidaktepat an Lokasi Akses Pemberian Terapi Cairan Iv



SPO/IK belum ada



REKOMEN DASI



CARA MENCAPAI



PIC



REKOMENDASI Membua t SPO/revi si pemberi an



1. Merevisi SPO/IK Penambahan kalimat  pemberian kemoterapi



Bidang perawatan



BATAS WAKTU PENYELES AIAN



DIMANA PELAKSANA ANNYA di RS Kasih Ruangan anak



BUKTI PENYELES AIAN



KET



MASALAH SPO/IK pemberian cairan dengan osmolarita s



Mgg 2 april



cairan dengan osmolari tas pekat/ti nggi



2



Teknik Penusukan Berulang



Kurangn ya kompete nsi petugas kesehat an



Petugas kesehatan yang memasang infuse baik CVL maupun IVL memiliki kompetensi



bolus dapat melalui vena perifer, lebih dari 1 jam melalui vena central line 2. Pemberian cairan pekat (cth KCL,BIcnat, MgSO4, Ca Gluconas,NaCl 3%), nutrisi parenteral :melalui central line 3. Melakukan sosialsasi ke unit terkait 1. Pelatihan pemasanga n Infus ( PICC ) untuk petugas kesehatan 2. Pembentuka n tim infus specialistik 3. Tim Infus yang sudah terbentuk tidak dimutasi



tinggi/peka t sudah dibuat



Bag. Diklat dan Bid.Keperaw atan



di RS Kasih Ruangan anak



Petugas kesehatan berkompet en dalam prosedur pemasang an IV



1–3 bln propos al



4. Pengakuan kompetensi khusus dari Bidang perawatan/p rofesi kedokteran untuk perawat yang mampu melakukan pemasanga n infus sulit 5. Pemberian sistem reward/rem unerasi 6. 1 kali penusukan, hanya 1 cannula IV



F. Staff



F. pasien 











Faktor intrinsic dari pasien anak dengan nutrisi kurang,anemia, hipoalbuminemia,alergi Pasien anak dengan kemoterapi yang mendapat cairan IV pekat







F. Organisasi 



Kurang Pengetahuan terhadap penerapan SOP/IK karena kurang sosialisasi Rasio perawat dan pasien yang tidak seimbang(1: 9 pada sore dan malam)







Belum ada koordinasi dengan UPPJ untuk jaminan pemasangan CVL/LL/PICC pada pasien kemoterapi terutama anak.?? Belum ada SPO/IK yang mengatur cara pemberian terapi cairan IV yang pekat



KLB







Persiapan lokasi insersi : 1. Desinfeksi area penusukan dengan alcohol 2. Prinsip pemasangan steril







Pertimbangan terapi : dosis, sifat,jenis pemberian cairan IVdan tujuan pemberian terapi  Pengkajian evaluasi  Beban kerja perawat yang overload(pada sore dan malam)  Belum ada tim infus



  



Pemilihan alat,jenis,dan bahan catheter, ukuran dan panjang, pertimbangan terapi Spalek terbuat dari kardus,papan (belum ada pengadaan spalek yang sesuai standar) Pengadaan PICC/LL/CVL



F. Lingkungan F.Tim



F. Fasilitas