Contoh KK [PDF]

Citation preview

KARTU KELUARGA No.9207011408171003 Nama Kepala Keluarga Alamat RT/RW Kode Pos No



: : : :



Nama Lengkap



Jenis Kelamin



NIK



(1)



Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi



UJANG PRIYATNA WAPRAK WASIOR II -/98362



(2)



Tempat Lahir



(3)



Tanggal Lahir



(4)



Agama



(5)



: : : :



WASIOR II WASIOR TELUK WONDAMA PAPUA BARAT



Pendidikan



(6)



Jenis Pekerjaan



(7)



Golongan Darah



(8)



(9)



1



UJANG PRIYATNA WAPRAK



9107011303740001



LAKI-LAKI



BANDUNG



23-03-1974



KRISTEN



DIPLOMA IV/STRATA I



PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)



AB



2



JOKO CONDRO KIRONO



9202040610930002



LAKI-LAKI



MANOKWARI



06-10-1993



KRISTEN



SLTA/SEDERAJAT



PELAJAR/MAHASISWA



O



3



DIAN IRAWATI



9202045611940001



PEREMPUAN MANOKWARI



16-11-1994



KRISTEN



SLTA/SEDERAJAT



PELAJAR/MAHASISWA



TIDAK TAHU



4



DINDA SIAHAYA



9202045611020001



PEREMPUAN MANOKWARI



16-11-2002



KRISTEN



BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT



PELAJAR/MAHASISWA



TIDAK TAHU



5



-



-



-



-



-



-



-



-



-



6



-



-



-



-



-



-



-



-



-



7



-



-



-



-



-



-



-



-



-



8



-



-



-



-



-



-



-



-



-



9



-



-



-



-



-



-



-



-



-



10 -



-



-



-



-



-



-



-



-



No.



Status Perkawinan



Tanggal Perkawinan



Status Hubungan Dalam Keluarga



Kewarganegaraan



(10)



(11)



(12)



(13)



Dokumen Imigrasi No. Paspor No. KITAP (14)



Nama Orang Tua



(15)



Ayah



Ibu



(16)



(17)



1



KAWIN BELUM TERCATAT



-



KEPALA KELUARGA



WNI



-



-



F. WAPRAK



NYI RUKIAH



2



BELUM KAWIN



-



FAMILI LAIN



WNI



-



-



SENIMAN



ELI SELLIAWATI WAPRAK



3



BELUM KAWIN



-



FAMILI LAIN



WNI



-



-



SENIMAN



ELI SELLIAWATI WAPRAK



4



BELUM KAWIN



-



FAMILI LAIN



WNI



-



-



FRECE SIAHAYA



MARLINA WAPRAK



5



-



-



-



-



-



-



-



-



6



-



-



-



-



-



-



-



-



7



-



-



-



-



-



-



-



-



8



-



-



-



-



-



-



-



-



9



-



-



-



-



-



-



-



-



10



-



-



-



-



-



-



-



-



Dikeluarkan Tanggal : LEMBAR : I. II. III. IV.



16-03-2019 Kepala Keluarga RT Desa/Kelurahan Kecamatan



KEPALA KELUARGA



KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL



UJANG PRIYATNA WAPRAK Tanda Tangan/Cap Jempol



EDISON KABIAY, SE NIP. 19660401 199703 1 005