Contoh Laporan Kasus Proses Keperawatan [PDF]

Citation preview

CONTOH LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN) Nama Mahasiswa                    : …………….. N I M                                          : ……………….. Ruangan                                  : Syaraf A Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo. Pengkajian diambil tanggal     : 4 Juni 2002. Jam 08.00 BBWI Tanggal Masuk Rumah Sakit  : 4 Juni 2002 No. Regester                           : 10169216 Diagnosa Medis                      : Meningoencephalitis. 1.         IDENTITAS PASIEN Nama                                       : Tn “R” Umur                                       : 43 Tahun. Jenis Kelamin                          : Laki-laki. Suku/Bangsa                           : Jawa/Indonesia Agama                                     : Islam Status Marietal                        : Kawin Pendidikan                              : SD Pekerjaan                                 : Swasta Bahasa yang digunakan          : Indonesia Alamat                                    : Tanjungsari Rt 31 Sidoarjo. Cara Masuk                 : Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya Keluhan Utama                       : Demam dan Sakit kepala. 1. 2.         RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) 1)        Riwayat Sebelum Sakit Satu bulan yang lalu klien pernah MRS selama 10 hari dengan gejala typhoid. Selain itu klien juga menderita batuk yang lama tetapi tidak berobat. Lima hari sebelum MRS (30 Mei 2002) Klien mengeluh demam dan sakit kepala kemudian dibawa ke dokter praktek dan diberikan obat tetapi tidak sembuh-sembuh kemudian tanggal 3 juni 2002 klien dibawa ke RS Anwar Medika Taman Sidoarjo dan dirawat tetapi pada sore harinya jam 16.00 klien mulai menurun kesadarannya dan tidak bisa bicara sehingga sulit untuk berkomunikasi. Karena terbentur masalah biaya sehingga keluarga klien meminta untuk dipindahkan ke RSUD dr Soetomo dan pada malam harinya klien dibawa ke RSUD dr Soetomo 2)        Riwayat Penyakit Sekarang Hari Senin tanggal 3 juni 2002 jam 22.00 klien mulai dirawat di Ruang Saraf A RSUD dr Soetomo dengan kesadaran yang menurun. 3)        Riwayat Kesehatan Keluarga Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini. 4)        Keadaan Kesehatan Lingkungan Keluarga klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih.



1. 3.         OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1)        Keadaan Umum : lemah 2)        Tanda-tanda vital Suhu                               : 36,8 0C Nadi                               : 80 X/menit. Kuat dan teratur Tekanan darah                : 90/60 mmHg. Respirasi                         : 20 x/menit 3)        Body Systems (1)      Pernafasan (B 1 : Breathing) Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 20 x/menit. Trachea tidak ada kelainan. Terdapat retraksi dada, napas dangkal. Suara tambahan terdengar bunyi ronchi. Bentuk dada simestris. Hasil foto Thorax PA tanggal 3 Juni 2002 : Cor                  : besar dan bentuk normal. Pulmo              : Tampak infiltrat granuler tersebar di kedua lapanganparu. Kedua sinus phrenicocostalis tajam. Kesimpulan     : TB Milier. (2)      Cardiovascular (B 2 : Bleeding) Nadi 80 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 90/60 mmHg, Suhu 36,8 0C. Palpitasi tidak ada, clubbing fingger tidak ada. Suara jantung normal. Edema : tidak ada. (3)      Persyarafan (B 3 : Brain) Tingkat kesadaran : Delirium. GCS : Membuka mata : Spontan (4) Verbal : Menyuarakan bunyi yang tidak bermakna (2) Motorik : Melokalisasi nyeri (5) Kepala dan wajah : tak da kelainan. Mata : sklera putih, Conjungtiva :merah muda, pupil : isokor. Leher : tak ada kelaianan. Reflek batuk ada, tapi tidak keras. (4)      Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder) Terpasang Polly Catheter sejak MRS. Jumlah urine 1200 cc/24 jam. Warna urine kuning muda.                           Bau : Khas. (5)      Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel) Terpasang NGT sejak MRS. Mulut dan tenggorokan normal, Abdomen normal, Peristaltik normal, tidak kembung, obstipasi (+), klien sudah beberapa hari belum buang air besar. Diet sonde TKTP. (6)      Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone) Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai terbatas Parese (+), Paralise (+), Hemiparese (+) Ekstrimitas : Atas :



Kanan                        : Tidak ada kelainan Kiri                : Tidak ada kelainan Bawah : Kanan                        : Tidak ada kelainan Kiri                : Terdapat kelainan akibat dislokasi pada panggul akibat Kecelakaan Lalulintas sebelumnya. Tulang Belakang                  : Tidak ada kelainan. Warna kulit                          : Kuning kecoklatan. Akral                                    : Dingin basah. Turgor                                  : Lambat. Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus. DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan Laboratorium. Darah lengkap tanggal            : 3 Juni 2002. -            Hb                        : 15,0   mg/dl               (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl). -            Leukosit               : 24.000                       (4000 – 11.000) -            Trombosit             : 777.000/cmm            (150.000 – 450.000/cmm). -            Hematokrit/PCV  : 0,44 %                       (L : 40 – 54 %             P : 37 – 47 %) -            LED                     :                                   (L 0 – 15/jam P 0 – 20/jam Gula darah -            Glukosa ad random         : 169    mg/dl   (< 140 mg/dl) Faal Hati -            SGOT                              : 55 U/L           (L < 37 P < 31 U/L) Faal Ginjal -            Serum Creatinin               : 1,52   mg/dl   (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3) Elektrolit -            Natrium                : 154    mmol/l (135 – 145 mmol/l) -            Kalium                 : 4,08   mmol/l (3,5 – 5,5 mmol/l) -            Clorida                 : 114    ( 97 – 113 ). Hasil pemeriksaan Liquor Cerebrospinalis tanggal 5 Juni 2002. Jumlah Sel       : 352/3             M         : 112/3             P          : 240/3. Nonna             : Positif (+3). Pandy              : Positif (+4). Jumlah protein : 300. Glukose           : 26,3. Eritrosit           : 2560/3 Bentuk            : Normal. TERAPI : 1. 2. 3. 4.



Infus NaCl 0,9 % 2000 cc / 24 jam. Streptomisin 1 x 1 gram, intramuskuler. Ceftriaxone 2 x 1 gram, iv. Dexamethasone 2 x 1 amp,iv.



5. 6. 7. 8. 9.



Cimetidin 3 x 1 amp,iv. Novalgin 3 x 1 amp,iv. Neurobion 1 x 1 amp, IM. Paracetamol 3 x 500 mg. OAT :



-            Rifampisin         : 1 x 450 mg. -            INH                   : 1 x 300 mg. -            Pyrazinamide     : 1 x 1000 mg. tanda tangan mahasiswa (…………………..) ANALISA DAN SINTESA DATA NO 1.



2.



3.



4.



DATA KEMUNGKINAN ETIOLOGI S: Sekresi tracheobronchial. O: Terdapat retraksi dada, napas dangkal, Suara tambahan terdengar bunyi ronchi, Kesimpulan hasil foto Thorax PA tanggal 3 Juni 2002 :TB Milier. S: Kesukaran mengunyah dan O: menelan. Turgor kulit jelek Membran Mukosa kering Terpasang NGT sejak MRS, Diet sonde TKTP, klien sudah beberapa hari belum buang air besar.obstipasi (+), S: Kurangnya pengetahuan Keluarga Klien mengatakan tentang resiko potogen. kurang mengetahui tentang proses penularan penyakit serta sifat penyakit. O: Kesimpulan hasil foto Thorax PA tanggal 3 Juni 2002 :TB Milier. Hasil pemeriksaan laboratorium Leukosit : 24.000 S: kelumpuhan anggota gerak. O: Keadaan Umum : lemah. Kesadaran yang menurun, Tingkat kesadaran : Delirium. Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai



MASALAH Bersihan jalan nafas tidak efektif



Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi



Kerusakan mobilitas fisik



5. 6.



terbatas. Parese (+), Paralise (+), Hemiparese (+) S: O:



Ancaman terhadap status kesehatan.



Cemas



S: Kurangnya informasi tentang Kurangnya pengetahuan Keluarga Klien mengatakan proses penyakit dan mengenai kondisi, aturan kurang mengetahui tentang penatalaksanaan perawatan. pengobatan. proses penyakit, sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik, tujuan tindakan perawatan maupun pengobatan yang diprogramkan. serta kurangnya pengetahuan tentang diet dan Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan. O:



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi tracheobronchial. 2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesukaran mengunyah dan menelan. 3. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang resiko potogen. 4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan anggota gerak. 5. Cemas berhubungan dengan Ancaman terhadap status kesehatan. 6. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan. RENCANA TINDAKAN NO 1.



DIAGNOSA KEPERAWATAN Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi tracheobronchial.



TUJUAN RENCANA TINDAKAN Tujuan : 1. Observasi kec Tidak terjadi gangguan pada bersihan napas klien. jalan napas klien dalam waktu 7 x 24 jam 1. Lakukan sucti Kriteria hasil : terdengar strid RR teratur, tidak ada stridor, ronchi, 2. Pertahankan p whezing, RR: 16 – 20 x / mnt, reflek ke salah satu batuk klien ada. 1. Lakukan ches



1. Jelaskan pada posisi tiap 2 ja 2.



Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.



Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi dalam waktu 7×24 jam. Kriteria hasil : 1. Turgor baik, intake dapat masuk sesuai kebutuhan, terdapat kemampuan menelan, sonde dilepas, BB meningkat 1kg. 2. Berat badan dan tinggi badan ideal. 3. Keluarga Klien mematuhi dietnya. 4. Kadar gula darah dalam batas normal. 5. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.



3.



Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi Tujuan : klien mengalami penurunan berhubungan dengan Kurangnya potensi untuk menularkan penyakit pengetahuan tentang resiko potogen. seperti yang ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien untuk mengubah tes kulit positif. Kriteria hasil : Klien mengalami penurunan resiko menularkan penyakit yang ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien.



1. 2. 3. 4.



Observasi tex Observasi inta Observasi pos Kaji status nut



1. Anjurkan kalu yang telah dip



1. Timbang bera



1. Identifikasi pe



1. Kerja sama de pemberian die



1. Identifikasi ora anggota ruma



1. Anjurkan klien mengeluarkan serta tehnik m 2. Kaji tindakan. contoh maske



1. Identifikasi fak pengatifan be



1. Tekankan pen terapi obat.



1. Kolaborasi da 2. Orang yang te obat intuk men 3. Perilaku yang penyebaran in



4.



5.



Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan anggota gerak



Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.



Tujuan : kerusakan mobilitas fisik dapat membaik selama dalam perawatan Kriteria hasil : Klien mampu menggerakkan extremitas bagian atas dan bawah baik sebelah kanan maupun sebelah kiri secara minimal, tidak terjadi kontraktur sendi, klien mampu mempertahankan posisi seoptimal mungkin



1. Koreksi tingka dengan skala



Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang. Kriteria Hasil : 1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan. 2. Emosi stabil., pasien tenang. 3. Istirahat cukup.



1. Kaji tingkat ke pasien.



1. Pertahan posi dengan memb miring. 2. Jelaskan pada mobilisasi pas 3. Lakukan mobi extremitas. 4. Rubah posisi tidak berfungs 5. Lakukan masa perawatan kul 6. Memantau tin mengobserva 7. Mencegah ter 8. .



1. Beri kesempa mengungkapk 2. Gunakan kom terapeutik.



1. Beri informasi penyakit dan a dalam tindaka



1. Berikan keyak perawat, dokte berusaha mem terbaik dan se 2. Berikan kesem mendampingi 3. Ciptakan lingk nyaman. 1. Untuk kecem sehin interv 6.



Kurangnya pengetahuan tentang proses Tujuan : penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan Keluarga Klien tahu mengenai kondisi berhubungan dengan kurangnya informasi. dan aturan pengobatan. Keluarga klien memperoleh informasi



1. Kaji patologi m



1. Identifikasi ke



yang jelas dan benar tentang penyakitnya. Kriteria Hasil : 1. Keluarga Klien menyatakan pemahaman penyebab masalah. 2. Keluarga Klien mampu mengidentifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik. 3. Keluarga Klien mengikuti program pengobatan dan menunjukkan perubahan pola hidup yang perlu untuk mencegah terulangnya masalah. 4. Keluarga Klien memperlihatkan peningkatan tingkah pengetahuan mengenai perawatan diri. 5. Keluarga Klien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya. 6. Keluarga Klien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.



komplikasi jan



1. Kaji ulang tan memerlukan e nyeri dada tiba pernafasan). 2. Kaji ulang pra (contoh, nutris



1. Kaji kemampu mengetahui m media yang te 2. Identifikasi ge keperawatan, atau kesulitan 3. Jelaskan dosi kerja yang dih pengobatan la obat lain. 4. Kaji resiko efe pemecahan m



1. Dorong klien a menyatakan ta pertanyaan se 2. Berikan instru khusus pada k contoh jadwal 3. Kaji tingkat pe tentang penya



1. Kaji latar bela



1. Jelaskan tenta perawatan da klien dengan b mudah dimen 2. Jelasakan pro manfaatnya b klien didalamn 3. Informasi men ketidaktahuan dasar untuk p pentingnya int 4. Penyakit paru penyakit paru meningkatkan



5. Berulangnya d memerlukan in mencegah, m TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)



DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 1. Melakukan suction dengan ekstra hati-hati bila terdenga berhubungan dengan Sekresi 2. Mempertahankan posisi ½ duduk , tidak menekan ke sa tracheobronchial. sisi. 2. Mengobservasi kecepatan, kedalaman dan suara napas klien. 1. Melakukan chest fisioterapi.



1. Menjelaskan pada keluarga tentang perubahan posisi ti sekali. 1. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. 2. Mengobservasi texture, turgor kulit. 3. Mengobservasi intake out put 4. Mengobservasi posisi dan keberhasilan sonde 5. Mengkaji status nutrisi dan kebiasaan makan. 6. Menganjurkan keluarga klien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. 7. Menimbang berat badan setiap seminggu sekali. 8. Mengidentifikasi perubahan pola makan. 9. Bekerjasama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian diet sonde TKTP. 1. Resiko terhadap transmisi infeksi yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang resiko potogen. 1. Mengidentifikasi orang lain yang berisiko. Contah anggota rumah, sahabat. 2. Menganjurkan klien untuk batuk / bersin dan mengeluarkan pada tisu dan hindari meludah serta tehnik mencuci tangan yang tepat. 3. Mengkaji tindakan. Kontrol infeksi sementara, contoh masker atau isolasi



pernafasan. 4. Mengidentifikasi faktor resiko individu terhadap pengatifan berulang tuberkulasis. 5. Menekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat. 6. Mengkolaborasikan dan melaporkan ke tim dokter. 1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan anggota gerak 2. Mengkoreksi tingkat kemampuan mobilisasi dengan skala 0 – 4. 3. Mempertahankan posisi klien dalam letak anatomis dengan memberi ganjal bantal sewaktu posisi miring. 4. Menjelaskan pada klien tentang mobilisasi pasif. 5. Melakukan mobilisasi pasif pada kedua extremitas. 6. Merubah posisi dengan mengangkat sisi yang tidak berfungsi. 7. Melakukan masage, kompres hangat, perawatan kulit. 1. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. 2. Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien. 3. Memberi kesempatan pada keluarga klien untuk mengungkapkan rasa cemasnya. 4. Menggunakan komunikasi terapeutik. 5. Memberikan informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan keluarga klien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan. 6. Memberikan keyakinan pada keluarga klien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. 7. Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi klien secara bergantian. 8. Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman 1. Kurangnya pengetahuan tentang



2. 3. 4.



5. 6.



7.



8.



9. 10. 11. 12. 13. 14.



15.



proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. Mengkaji patologi masalah individu. Mengidentifikasi kemungkinan kambuh atau komplikasi jangka panjang. Mengkaji ulang tanda atau gejala yang memerlukan evaluasi medik cepat (contoh, nyeri dada tiba-tiba, dispena, distress pernafasan). Mengkaji ulang praktik kesehatan yang baik (contoh, nutrisi baik, istirahat, latihan). Mengkaji kemampuan keluarga klien untuk belajar mengetahui masalah, kelemahan, lingkungan, media yang terbaik bagi klien. Mengidentifikasi i gejala yang harus dilaporkan keperawatan, contoh demam, sakit kepala atau kesulitan bernafas. Menjelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan dan alasan pengobatan lama, kaji resiko interaksi dengan obat lain. Mengkaji resiko efek samping pengobatan dan pemecahan masalah. Mendorong klien atau orang terdekat untuk menyatakan takut akan masalah, jawab pertanyaan secara nyata. Memberikan instruksi dan imformasi tertulis khusus pada keluarga klien untuk rujukan contoh jadwal obat. Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga klien tentang penyakit Tuberkulosa. Mengkaji latar belakang pendidikan keluarga klien. Menjelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada keluarga klien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti. Menjelasakan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan keluarga klien didalamnya.