14 0 110 KB
LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA HIBAH HIBAH KEPADA SATUAN PENDIDIKAN SWASTA DI LINGKUP DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA DAN KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TEMANGGUNG TAHUN ANGGARAN 2021
Nama Madrasah
: …………………………………………..
NPSN
: …………………………………………..
Desa
: …………………………………………..
Kecamatan
: …………………………………………..
Kabupaten / Kota
: Temanggung
Provinsi
: Jawa Tengah
No Telp/HP
:…………………………………………..
KOP MADRASAH
Temanggung, 2021 (Ditanggali 2 hari setelah dana masuk rekening) Nomor Lampiran Perihal
:...... : 2 berkas : Laporan Pertanggung Jawaban Penggunaan Dana Hibah TA. 2021
Kepada Yth. Bupati Temanggung cq. Kepala Dindikpora Kabupaten Temanggung di TEMANGGUNG
Dengan hormat Bersama ini Kami selaku Kepala ....( Nama Madrasah ).... Desa ........ Kecamatan ......... Kabupaten Temanggung, mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas terealisasinya permohonan bantuan Hibah kepada Satuan Pendidikan Swasta yang kami ajukan guna menunjang kegiatan belajar mengajar di Madrasah kami. Adapun dana hibah daerah telah kami terima pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . melalui Bank BKK Unit .............. sebesar Rp. . . . . . . . . .,- ( . . . . . . . . . . . . . . ) dan dana hibah tersebut telah kami pergunakan sesuai dengan proposal yang kami ajukan. Sebagai wujud tanggung jawab kami selaku Kepala Madrasah ....... menyampaikan Laporan Pertanggung Jawaban atas penerimaan Dana Hibah Daerah tersebut dengan rincian penggunaan dana sebagaimana terlampir. Demikian laporan pertanggung jawaban ini kami buat , atas perhatian dan bantuan serta dukungan Bapak Bupati kami ucapkan banyak terima kasih. Kepala Madrasah,
. Tembusan : 1. Kepala BPKPAD Kabupaten Temanggung 2. Arsip
.
KOP MADRASAH LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN HIBAH KEPADA SATUAN PENDIDIKAN SWASTA DI LINGKUP DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA DAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TEMANGGUNG TAHUN ANGGARAN 2021 A. IDENTITAS SATUAN PENDIDIKAN Nama Madrasah
:
Nama Kepala Madrasah
:
Alamat Madrasah
:
Desa
:
Kecamatan
:
Kab/Kota
:
Telpon/HP
:
B. JUMLAH PENERIMAAN BANTUAN HIBAH Nomor Rekening BKK
:
Nama di Rekening
:
Jumlah uang yang telah di terima
: Rp : terbilang ( …………………………………. )
Tanggal masuk rekening
:
Kepala Madrasah,
.
.
C. TANDA TERIMA BANTUAN HIBAH DAFTAR PENERIMAAN BANTUAN HIBAH HIBAH KEPADA SATUAN PENDIDIKAN SWASTA TAHUN ANGGARAN 2021 < NAMA MADRASAH > CONTOH
NO
NAMA
STATUS
1
2
3
PENERIMAAN
(Rp)
6
Pph
JUMLAH PENERIMAAN BERSIH (Rp)
TANDA TANGAN
7
8
9
1
A
GTT
6.000.000
-
6.000.000
2
B
GTT
6.000.000
-
6.000.000
3
C
PTT
6.000.000
-
6.000.000
1. 2. 3.
dst
JUMLAH TOTAL
18.000.000
-
Terbilang: ….
KEPALA MADRASAH,
.................................
18.000.000
LAMPIRAN FOTO COPY REKENING (lembar identitas dan lembar yang ada transaksi dana masuk dan keluar) SURAT
PERNYATAAN
TANGGUNG
PENGGUNAAN DANA HIBAH
JAWAB
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN DANA HIBAH Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
No. Identitas KTP
:
Alamat
:
Jabatan
: Kepala Madrasah
Bertidak untuk dan atas nama :
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya telah mematuhi peraturan perundangundangan yang berlaku, serta saya bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud. Apabila
di
kemudian
hari
diketahui
terjadi
penyimpangan
dalam
penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Temanggung, ..................... 2021 Penerima Hibah (Meterai Rp 10.000,-) ..............................