SPJ Hibah Tempat Ibadah 2021 [PDF]

Citation preview

SPJ KETENTUAN SPJ BANTUAN DANA HIBAH TEMPAT IBADAH 1. 2.



3.



4. 5. 6.



TAHUN ANGGARAN 2021 Halaman 1 : Cover – Contoh terlampir Halaman 2 : Surat Pengantar – Contoh terlampir  Kop Lembaga/Takmir Masjid/Musholla  Kepada Bapak Bupati Gresik  Tembusan disampaikan Kepala Bagian Administrasi Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Gresik.  Perihal : Laporan Penggunaan Dana Hibah  tertanggal maksimal 10 Januari 2022.  Nama lengkap ketua lembaga, tanda tangan dan cap/stempel lembaga Halamam 3 : Uraian Laporan Penggunaan Bantian Dana Hibah – Contoh terlampir (1) Hasil Kegiatan Uraian tentang hasil kegiatan yang telah dilaksanakan (2) Realisasi Penggunaan Dana Uraian tentang anggaran yang telah dibelanjakan (3) Penutup Hal-hal yang perlu disampaikan oleh penerima hibah terkait kegiatan yang telah dilaksanakan Halaman 4 - Realisasi Penggunaan Dana Hibah (bentuk tabel) – Contoh terlampir Hasrus sama dengan proposal Halaman 5 – Surat Pernyataan Tanggung Jawab (contoh terlampir) Lampiran-Lampiran (1) Dokumentasi kegiatan yang telah dilaksanakan a. Foto sebelum pelaksanaan kegiatan (sebelum pembangunan/rehab) b. Foto pada saat pelaksanaaan kegiatan (pada saat pembangunan/rehab) c. Foto setelah pelaksanaan kegiatan (setelah pembangunan/rehab) (2) Fotokopi Rekening Lembaga yang menunjukkan : a. Nomor Rekening Lembaga b. Bukti transaksi penerimaan bantuan hibah dan diambilnya bantuan hibah (3) Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah Melampirkan fotokopi kuitansi dan nota pembelian, masing-masing distempel toko. Ketentuan penggunaan meterei pada kuitansi membubuhkan Meterei Rp 10.000,00 untuk kwitasnsi dengan nilai nominal lebih dari Rp 5.000.000,00



Laporan dibuat rangkap 3 (tiga) masing-masing di snelhecter plastik 1. Dikirim Ke Bagian Administrasi Kesra asli 2 (dua) berkas, Dengan ketentuan : Berkas pertama: (1) Halaman 1, 2, 3 dan 4 asli (2) Lampiran-lampiran a. Foto asli b. Rekening lembaga fotokopi c. Kuitansi dan Nota fotokopi Berkas kedua: Fotokopi dari berkas pertama 2. Arsip lembaga 1 (satu) bendel Berkas pertama: (1) Halaman 1, 2, 3 dan 4 asli (2) Lampiran-lampiran a. Foto asli b. Rekening lembaga fotokopi c. Kuitansi dan Nota Asli (Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah disimpan dan dipergunakan oleh penerima hibah selaku obyek pemeriksaan)



LAPORAN PERTANGUNGJAWABAN (SPJ) PENGGUNAAN DANA HIBAH DAERAH TAHUN ANGGARAN 2021



logo lembaga



DISAMPAIKAN OLEH: ……………………………………………………………………….



ALAMAT DESA KECAMATAN KABUPATEN



: ……………………………………………….. ……………………………………………….. : ……………………………………………….. : ……………………………………………….. : GRESIK



KOP LEMBAGA



Gresik, .........................................2021 Nomor



: ........................................



Kepada



Sifat



: Penting



Yth. Bapak Bupati Gresik



Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal



di



: Laporan Penggunaan



GRESIK



Bantuan Dana Hibah



Assamu’alaikum wr. Wb. Sehubungan dengan bantuan hibah yang telah kami terima dari Pemerintah Kabupaten Gresik sebesar Rp ................................................ (...............................................................................................................) untuk....................................................................................................... ........................................................................................................., bersama ini kami sampaikan laporan penggunaan bantuan dana hibah tersebut sebagaimana terlampir. Demikian atas perhatiannya dan bantuannya kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum wr. Wb. PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH PANCENG Ketua Takmir ............................................... Tanda tangan dan Distempel lembaga



(Nama lengkap)



Tembusan : 1. Yth. Bapak Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Gresik.



LAPORAN PENGGUNAAN BANTUAN DANA HIBAH PEMBANGUNAN/REHABILITASI ...................... TAHUN ANGGARAN 2021



1. HASIL KEGIATAN ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ........................................................................................................................ 2. REALISASI PENGGUNAAN DANA Sebagaimana terlampir. 3. PENUTUP ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ........................................................................................................................



Gresik, ...........................2021 Ketua Takmir ............................................... Tanda tangan dan Distempel lembaga



(Nama lengkap)



REALISASI PENGGUNAAN BANTUAN DANA HIBAH ................................................................. TAHUN 2021



No



Rincian Perhitungan Harga Volume Satuan Satuan



Uraian



Jumlah



JUMLAH



Gresik, ..........................2021 Ketua Takmir ............................................... Tanda tangan dan Distempel lembaga



(Nama lengkap)PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH PANCENG



SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



No. Identitas KTP



:



Alamat



:



Jabatan



:



Bertindak untuk dan atas nama : Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan perundangundangan yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Gresik, ........................... Pemohon hibah Tanda tangan Diatas materei Rp 10.000 Distempel lembaga



(Nama lengkap)



LAMPIRAN 1 DOKUMENTASI KEGIATAN



Gambar 1. Foto sebelum pelaksanaan kegiatan



Gambar 2. Foto pada saat pelaksanaan kegiatan



Gambar 3. Foto setelah pelaksanaan kegiatan



LAMPIRAN 2 FOTOKOPI REKENING BANK JATIM Lembar Nomor Rekening



Lembar transaksi diterimanya bantuan hibah dan diambilnya bantuan hibah oleh lembaga



LAMPIRAN 3 SPJ PEMBELIAN BAHAN / MATERIAL BANGUNAN 1. Kwitansi 2. Nota Pembelian Contoh Kwitansi Pembelian



Takmir ……… Mengetahui Ketua Takmir



Bendahara



Stempel ------------------



------------------



Penerima Meterei+ ttd+stempel toko ------------------



Ketentuan : 1. Terima dari : Takmir Masjid/Musholla ……. 2. Distempel toko 3. Bermeterai sesuai ketentuan 4. Mengetahui Bendahara dan Ketua Takmir (Distempel Takmir) 5. Tanggal kwitansi, setelah uang diambil dari Bank Jatim. Nota Rincian Penggunaan Dana Bantuan



Takmir ………



Stempel toko



Ketentuan : 1. Tuan/Toko : Takmir Masjid/Musholla ……. 2. Distempel toko 3. Tanggal kwitansi dan nota sama.



SPJ ONGKOS TUKANG 1. Tanda Terima Ongkos Tukang 2. Daftar Hadir Tukang (ditanda tangani oleh tukang dan pembantu tukang pada kolom-kolom daftar hadir) TANDA TERIMA ONGKOS TUKANG/PEMBANTU TUKANG



No



Nama Tukang/ Pembantu Tukang



Uraian



Jumlah Diterima



1



Si A



8 hr x Rp 150.000



Rp 1.200.000



2



Si B



8 hr x Rp 150.000



Rp 1.200.000



3



Si C



8 hr x Rp 150.000



Rp 1.200.000



4



Si D



8 hr x Rp 150.000



Rp 1.200.000



JUMLAH



Tanda Tangan 1 2 3 4



Rp 4.800.000



Mengetahui,



Gresik, ………………………2021



Ketua Takmir Masjid/Musholla



Bendahara,



Tanda tangan dan stempel



................................................



................................................



DAFTAR HADIR TUKANG/PEMBANTU TUKANG Nama Tukang/ Pembantu Tukang



No 1



Si A



2



Si B



3



Si C



4



Si D



Tanggal (September 2021) 1



2



3



4



5



6



7



8



Mengetahui,



Gresik, ………………………2021



Ketua Takmir Masjid/Musholla



Bendahara,



Tanda tangan dan stempel



................................................



................................................