Contoh NPHD Pertanian [PDF]

Citation preview

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ANTARA PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT DENGAN KELOMPOK TANI RIDHO TANI DUSUN CIPEUTEUY RT.03 RW.02 DESA AMBIT KECAMATAN SITURAJA KABUPATEN SUMEDANG PROVINSI JAWA BARAT TAHUN ANGGARAN 2014 Nomor : Pada hari ini



, tanggal



bulan



tahun



dua



ribu



empat belas yang bertanda tangan di bawah ini :



I. Nama



: Ir. H. Diden Trisnadi, MP



NIP



: 195606221985031011



Jabatan



: Kepala Dinas



Unit Kerja



: Dinas Pertanian Tanaman Pangan Provinsi Jawa Barat



Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor 955/Kep. 119-Keu/2012 tentang Penunjukan Kuasa Penandatanganan Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah kepada Kepala Organisasi Perangkat Daerah/Kepala Biro di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Barat, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.



II. Nama



: Asep engkos



KTP



: 3211062104820008



Jabatan



: Ketua Kelompok Tani Ridho tani



Alamat



: Dusun cipeuteuy RT.03 RW 02 Desa ambit Kecamatan Situraja Kabupaten Sumedang



Yang bertindak untuk dan atas nama Kelompok Tani Ridho tani



Dusun cipeuteuy



RT.03 RW.02 Desa ambit Kecamatan Situraja Kabupaten Sumedang yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa Uang dengan ketentuan sebagai berikut :



Pasal 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH (1). PIHAK PERTAMA memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp. 25.000.000 (dua puluh lima juta rupiah). (2). PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK PERTAMA berupa uang sebesar Rp. 25.000.000 (dua puluh lima juta rupiah).



(3). Belanja hibah sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Revitalisasi Penggilingan Padi Kelompok Tani Ridho tani Dusun cipeuteuy RT.03 RW.02 Desa ambit Kecamatan Situraja Kabupaten Sumedang sesuai dengan Rencana



Penggunaan Belanja Hibah/Proposal yang merupakan bagian yang



tidak terpisahkan dari naskah perjanjian belanja hibah daerah ini, meliputi :



(4). Penggunaan belanja hibah sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk Revitalisasi Penggilingan Padi Kelompok Tani Ridho tani Dusun cipeuteuy RT.03 RW.02 Desa ambit Kecamatan Situraja Kabupaten Sumedang



Provinsi Jawa Barat Tahun



Anggaran 2014.



Pasal 2 PENCAIRAN BELANJA HIBAH (1). Pencairan belanja hibah berupa uang yang bersumber dari Anggaran Pendapatan



dan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa Barat Tahun 2014. Dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (2). PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA, dengan dilampiri : a. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah; b. Fotocopy Rekening Bank; c. Fakta Integritas / Surat Pernyataan Tanggung Jawab; d. Kwitansi rangkap 4 (empat) bermaterai cukup; e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Ketua / Pimpinan penerima hibah. (3). Belanja hibah sebagaimana dimaksud pada pasal 1 ayat (1) dibayarkan melalui pemindahbukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat ke Rekening Bank BJB Kantor Kas Pemda Sumedang atas nama KELOMPOK TANI RIDHO TANI dengan Nomor Rekening 0020316081100.



(4). PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan belanja hibah diterima kepada pihak lain. (5). PIHAK KEDUA setelah menerima pencairan belanja hibah dari PIHAK PERTAMA, segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada Rencana Penggunaan Belanja Hibah / Proposal dan peraturan perundang-undangan.



Pasal 3 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA (1). Menandatangani



Fakta



Integritas



/



Surat



Pernyataan



Tanggung



Jawab



Permohonan Belanja Hibah. (2). Apabila digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan barang dan jasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (3). Membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Belanja Hibah kepada Gubernur melalui Dinas Pertanian Tanaman Pangan Provinsi Jawa Barat. (4). Apabila sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah, berkewajiban mengembalikan ke Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat dengan nomor rekening 001.021.0238361 dan menyerahkan bukti setorannya kepada Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Barat.



Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA (1). Mencairkan belanja hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA. (2). Menunda pencairan belanja hibah apabila PIHAK KEDUA tidak / belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan. (3). Melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan belanja hibah. (4). Melakukan pemeriksaan atas penggunaan belanja hibah.



Pasal 5 SANKSI PIHAK KEDUA yang melanggar pasal 1 ayat (3) dan pasal 2 ayat (4) dapat dikenakan sanksi administratif berupa peringatan tertulis, penundaan / penghentian pencairan / penyaluran belanja hibah atau sanksi lain sesuai ketentuan perundang-undangan.



Pasal 6 LARANGAN Bantuan dana dari Pemerintah Provinsi Jawa Barat dilarang untuk dilakukan pemotongan oleh pihak manapun, dalam jumlah berapapun, untuk tujuan apapun. Dalam hal terjadi pemotongan, maka pelakunya harus dilaporkan kepada yang berwajib dan diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.



Pasal 7 LAIN-LAIN (1). Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat), lembar



pertama



dan



kedua



masing-masing



bermaterai



cukup



sehingga



mempunyai kekuatan hukum sama. (2). Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum.



PIHAK KEDUA,



Asep engkos



PIHAK PERTAMA,



Ir. H. Diden Trisnadi, MP NIP. 195606221985031011



FAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PERMOHONAN BELANJA HIBAH UANG



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: Asep engkos



Jabatan



: Ketua



Bertindak untuk dan atas nama



: Kelompok Tani Ridho tani



Alamat



: Dusun cipeuteuy RT.03 RW.02 Desa ambit Kecamatan Situraja Kabupaten Sumedang



Nomor KTP



: 3211062104820008



Telepon/HP/Fax



: 08122424242



E-mail



: [email protected]



Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah : 1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang diterima. 2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui. 3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah. 4. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.



Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.



PENERIMA BELANJA HIBAH,



Asep engkos



KELOMPOK TANI RIDHO TANI Alamat : Dusun cipeuteuy RT.03 RW.02 Desa ambit Kecamatan Situraja Kabupaten Sumedang Kode Pos 45371 Nomor Lampiran Perihal



: 15/KT-RT/VIII/2014 : 1 (Satu) berkas : Permohonan Pencairan Bantuan Dana Hibah Pemerintah Provinsi Jawa Barat Tahun 2014



Kepada Yth. Bapak Gubernur Jawa Barat c.q. Kepala Dinas Pertanian Tanaman Pangan Provinsi Jawa Barat di Bandung Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokaatuh. Ba’da salam kami sampaikan do’a , semoga Bapak dan seluruh staf dalam melaksanakan tugas senantiasa mendapat taufiq, hidayah, dari Alloh SWT. Amiin Sesuai dengan naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah antara Pemerintah provinsi Jawa Barat dengan Kelompok Tani Ridho tani Tahun Anggaran 2014, bahwa Kelompok Tani Ridho tani mendapat belanja hibah sebesar Rp. 25.000.000,-(dua puluh lima juta rupiah). Sehubungan dengan hal tersebut, maka dengan ini kami memohon perkenan Bapak kiranya dapat mencairkan Bantuan Dana Hibah Tahun Anggaran 2014 sebesar Rp. 25.000.000,-(dua puluh lima juta rupiah) guna terlaksananya kegiatan Revitalisasi Penggilingan Padi Kelompok Tani Ridho tani Dusun cipeuteuy RT.03 RW.02 Desa ambit Kecamatan Situraja Kabupaten Sumedang Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2013. Sebagai bahan pertimbangan Bapak kami lampirkan Rencana Penggunaan Dana Hibah Tahun Anggaran 2013. Bantuan tersebut akan sangat kami rasakan manfaatnya dalam melaksanakan Revitalisasi Penggilingan Padi Kelompok Tani Ridho tani Dusun cipeuteuy RT.03 RW.02 Desa ambit Kecamatan Situraja Kabupaten Sumedang Provinsi Jawa Barat pada khususnya. Demikian atas perkenan dan bantuan Bapak kami haturkan terima kasih. Wassalamu’alaikum Warahmatullohi Wabarokatuh. ….………,…………..……. 2014 Ketua Kelompok Tani Ridho tani



Asep engkos



RENCANA PENGGUNAAN DANA HIBAH KELOMPOK TANI RIDHO TANI