Contoh NPHD Paud [PDF]

Citation preview

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) ANTARA PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DENGAN NAMA SEKOLAH Nomor : NOMOR DINAS/Disdik-PAUD DAN DIKMAS/NPHD/V/2019 Nomor : NOMOR LEMBAGA Pada hari ini kamis, tanggal dua bulan mei tahun dua ribu sembilan belas yang bertanda tangan di bawah ini: I.



Nama Jabatan HILIR Alamat



: H. SAID SYARIFUDDIN : SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN INDRAGIRI : JL. AKASIA NO. 1 TEMBILAHAN



Yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. II. Nama : NAMA PENGELOLA No KTP : NO KTP PENGELOLA Jabatan dalam Organisasi : JABATAN PENGELOLA Alamat : ALAMAT PENGELOLA Yang bertindak untuk dan atas Nama Lembaga Nama Sekolah Desa Nama Desa Kecamatan ………….. Kabupaten Indragiri Hilir yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut: Pasal 1 (1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Nilai Rupiah (mata uang) (2) Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk sebagai penunjang pembelajaran di lembaga Nama Sekolah Pasal 2 (1) Pencairan dana hibah dilakukan sesuai dengan kemampuan keuangan daerah melalui transfer rekening kas daerah pemerintah kabupaten Indragiri hilir ke rekening kas pihak ke-2 (2) Untuk pencairan hibah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA, dengan dilampiri: a.Naskah Perjanjian Hibah Daerah; b.Foto copy Rekening yang masih aktif; c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang menyatakan bahwa hibah yang diterima akan dipergunakan sesuai dengan peruntukkannya. (3) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA, segera melaksanakan kegiatan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.



Pasal 3 (1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan perundangundangan yang berlaku. (2) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat dan menyampaikan laporan penggunaan Dana hibah kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal diterima bantuan hibah dan untuk hibah yang diterima pada bulan desember paling lambat tanggal 10 (sepuluh) Januari Tahun berikutnya. Pasal 4 (1) PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA, tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan. (2) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan hibah berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan yang disampaikan kepada PIHAK KEDUA. (3) PIHAK PERTAMA berkewajiban segera mencairkan dana hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA dan menyatakan lengkap dan benar melalui verifikasi oleh Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir Pasal 5 (1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama. (2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum.



PIHAK KEDUA



PIHAK PERTAMA



NAMA PENGELOLA H. SAID SYARIFUDDIN



Nama Desa, 06 Mei 2019 Nomor : Nomor Lembaga Lamp. : 1 (satu) berkas Perihal : Pencairan Dana Hibah



Kepada Yth. Sdr. KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN INDRAGIRI HILIR di Tembilahan



Sehubungan telah dianggarkannya Hibah Pada Lembaga Nama Sekolah sebesar Nilai Rupiah (mata uang) maka pada kesempatan ini kami mengajukan pencairan dana dimaksud. Adapun dana tersebut akan kami pergunakan sesuai dengan peruntukannya sebagaimana usulan Proposal yang telah disetujui dan yang tertuang dalam NPHD. Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan saudara diucapkan terima kasih. Hormat kami,



Pemohon Pengelola



Sekretaris



NAMA PENGELOLA



NAMA SEKRETARIS



Tembusan : 1. 2. 3. 4. 5.



Bupati Indragiri Hilir Kepala Bappeda Kab. Inhil Kepala BPKAD Kab. Inhil selaku PPKD Camat Setempat Lurah/Kades Setempat



SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK / FAKTA INTEGRITAS Yang Bertanda tangan dibawah ini : I. Nama Alamat Jabatan



: NAMA PENGELOLA : ALAMAT PENGELOLA : JABATAN PENGELOLA



II. Nama Alamat Jabatan



: NAMA SEKRETARIS : …………… : SEKRETARIS



Bersama sama bertindak untuk dan atas Nama Lembaga Nama Sekolah menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan NPHD 2. Sanggup untuk menyampaikan laporan penggunaan hibah baik yang berupa uang, atau barang dan atau jasa, paling lambat satu bulan sejak tanggal diterimanya hibah dan khusus untuk hibah yang diterima pada bulan Desember paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun anggaran berikutnya 3. Dalam hal hibah berupa uang diterima tetapi tidak digunakan atau terdapat sisa dana, sanggup mengembalikan dana/sisa dana tersebut kepada pemerintah daerah kabupaten Indragiri Hilir. 4. Bila saya melanggar pakta integritas ini maka saya bersedia menerima sanksi dan dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku di wilayah NKRI. 5. Pakta Integritas ini dibuat dalam rangka pengajuan permohonan untuk mendapatkan hibah dari Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir Nama Desa, 06 Mei 2019 Hormat kami, Pengelola,



Sekretaris



NAMA PENGELOLA



NAMA SEKRETARIS



Materai 6000



SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN DANA



Pada hari ini……………. Tanggal………………… Bulan………………….. Tahun Dua Ribu Sembilan Belas telah diterima bantuan hibah dari Pemerintah Daerah Kabupaten Indragiri Hilir sebesar Nilai Rupiah (mata uang) kepada Lembaga Nama Sekolah sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah antara Pemerintah Daerah Kabupaten Indragiri Hilir dengan Lembaga Nama Sekolah Nomor NOMOR DINAS/Disdik-PAUD DAN DIKMAS/NPHD/V/2019 dan Nomor NOMOR LEMBAGA Tanggal 02 Mei 2019. Selaku penerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir bersedia mempertanggungjawabkan penggunaan dana hibah tersebut dan segera memberikan laporan pertanggungjawaban paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal diterimanya bantuan hibah dari Pemerintah Daerah Kabupaten Indragiri Hilir . jika saya tidak melaksanakan kewajiban tersebut, Saya siap dituntut secara hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tembilahan, ………………2019 Yang membuat pernyataan Materai 6000 NAMA PENGELOLA



PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR TANDA BUKTI PEMBAYARAN Tahun anggaran Dinas/Instansi No Rekening Nama Rekening



: : : :



2019 BPKAD Kab. Indragiri Hilir 5.1.4.05.02 Belanja Hibah Kepada Badan/Lembaga/Organisasi Bidang Pendidikan



Diketahui/setuju bayar PPKD Kab. Indragiri Hilir



MIZUAR EPENDI, SH NIP. 19631231 199503 1 009 Dibayar oleh Bendahara PPKD



Sudah terima dari : PPKD Kab. Indragiri Hilir Uang sejumlah



: Nilai Rupiah (mata uang)



Untuk



:



Dibayarkan Hibah Pemda Kab. Indragiri Hilir Kepada Lembaga Nama Sekolah Kab. Indragiri Hilir, sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah Antara Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir dengan Lembaga Nama Sekolah, Nomor : NOMOR DINAS/Disdik-PAUD DAN DIKMAS/NPHD/V/2019 dan Nomor NOMOR LEMBAGA Tanggal 02 Mei 2019



Tembilahan, ………………………... 2019 Penerima Uang



Materai 6000 SYAHRIAWATI, SE NIP.19840211 200902 2 005



NAMA PENGELOLA



KOP ORGANISASI/LEMBAGA LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA UANG YANG DITERIMA OLEH KELOMPOK/ORGANISASI/LEMBAGA Tahap I/II/III / TA ...................



Nomor : Lamp. : 1 (satu) berkas Perihal : Laporan Penggunaan Dana Hibah



……………,.............. 20... Kepada Yth. BUPATI INDRAGIRI HILIR Melalui Bagian Adm Kesra & Kemasyarakatan Setda Kab. Inhil Di Tembilahan



Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati, Laporan Penggunaan Dana Hibah untuk Triwulan ...... sejumlah Rp.................................. (...................................................................................................... rupiah) Dana Hibah yang kami terima telah digunakan sesuai dengan peruntukkannya dengan rincian sebagai berikut : RINCIAN PENGGUNAAN DANA HIBAH Tahap I/II/III/TA ......... NO



PENGGUNAAN



JUMLAH



KETERANGAN



1



2



3



4



1.



...............................



2.



...............................



ds t



............ TOTAL



Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.



Ketua,



Penerima Hibah/Kelompok/Organisasi Sekretaris,



KOP ORGANISASI/LEMBAGA SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN HIBAH UANG Nomor: ..............................



Yang bertanda tangan di bawah ini ................ dan .................... selaku Ketua dan Sekretaris Organisasi/Lembaga………….., menyatakan bertanggungjawab atas penggunaan dana



yang telah diterima sesuai



NPHD dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukannya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.



Tempat, tanggal ........ Penerima Hibah Ketua, Materai 6000



Organisasi/Lembaga Sekretaris,



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR



DINAS PENDIDIKAN



JALAN VETERAN NO. 09 TEMBILAHAN KODE POS 29212 Telp. (0768) 21179, Fax. (0768) 21179 e-mail : [email protected] website: http://disdik-inhil.web.id Nomor : Lamp : ......bundel Hal : Permintaan Penerbitan SPP dan SPM Hibah Berupa Uang



Tembilahan,…….. Kepada Yth Bupati Indragiri Hilir Cq. PPKD Kab. Inhil di Tembilahan



Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Indragiri Hilir Nomor 1 Tahun 2017 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Indragiri Hilir TA. 2017 dan Peraturan Bupati Indragiri Hilir Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Indargiri Hilir TA. 2017 serta Keputusan Bupati Indragiri Hilir Nomor : Kpts. 90/SEKDA/VI/HK/2017 Tahun 2017 tentang Penetapan Daftar Penerima Hibah Uang bidang .........................., dan setelah dilakukan evaluasi kelengkapan administrasi maupun rencana penggunaan dana hibah, telah memenuhi persyaratan untuk dicairkan. Untuk itu, kami ajukan permintaan penerbitan SPP dan SPM Hibah Uang Sebesar Rp. ..................... (.................................) sebagaimana terlampir yang disertai dengan persyaratan kelengkapan administrasi yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat/nota permintaan ini. Demikian untuk dimaklumi, atas perhatiannya dihaturkan terima kasih.



KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN INDRAGIRI HILIR,



Drs. H. SYAIFUDDIN, MP Pembina Utama Muda NIP. 19600814 198503 1 007



DAFTAR PENERIMA HIBAH NO. NAMA PENERIMA



BESARAN HIBAH (Rp)



NO. REK BANK



KET.



KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN INDRAGIRI HILIR,



Drs. H. SYAIFUDDIN, MP Pembina Utama Muda NIP. 19600814 198503 1 007



DAFTAR CHEK- LIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI NO.



NAMA PENERIMA



FC SURAT PERMOHONAN DARI PENERIMA HIBAH



PAKTA KWITANSI NPHD INTEGRITAS



SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN DANA



FC REG BANK



KET



KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN INDRAGIRI HILIR,



Drs. H. SYAIFUDDIN, MP Pembina Utama Muda NIP. 19600814 198503 1 007