Contoh NPHD [PDF]

Citation preview

107



NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) BIAYA PENUNJANG OPERASIONAL PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN (BPOPP) DALAM BENTUK UANG Nomor : …………………………………………………KOSONG Pada hari ini …………………., tanggal …………………, bulan …………………, tahun KOSONG ………………, yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama



: Dr. HudiyonoDr. SAIFUL RACHMAN, MM. MPd



NIP.



: 19640323 198503 1 01019590503 198503 1 018



Jabatan



: Plt. Kepala Dinas Pendidikan



Instansi



: Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur



Alamat



: Jl. Gentengkali No. 33 Surabaya



Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Jawa Timur yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU II. Nama



: ......................................



No.KTP



: .......................................



Alamat Rumah



: .........................................



KEPALA SEKOLAH



Jabatan dalam Organisasi : Kepala Sekolah Alamat Lembaga



: JL. Yos Sudarso No. 62/64 Kota Madiun



Yang bertindak untuk dan atas nama SMK GULA RAJAWALI yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA



PIHAK KESATU sepakat memberikan Hibah Daerah berupa Uang kepada PIHAK KEDUA dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini



Pasal 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH (1)



PIHAK KESATU memberikan Hibah Daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang



(2)



sebesar Rp. ……………………….. Sesuai dengan data RKAS TW.3 Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Biaya Penunjang Operasional Penyelenggaraan Pendidikan (BPOPP) dengan rincian sebagaimana tertuang dalam Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS) yang merupakan lampiran NPHD ini. CATATAN : Nominal sesuai dengan yang dianggarkan di TW.3, RKAS saat ini. Dengan kata lain , RKAS TW.3 nominal yang dimasukkan NPHD diupload lagi di : http://bit.ly/NPHDbpopp



Pasal 2 PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH (1)



Pencairan dana hibah dilakukan setiap Triwulan sesuai alokasi yang ditetapkan.



(2)



Untuk pencairan dana Hibah Daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU, dilampiri dengan : a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD); b. Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS); c. Kwitansi rangkap 4 (empat) asli bermaterai cukup yang telah ditandatangani dan distempel; d. Foto copy Rekening Bank Khusus Penerima BPOPP Hibah Daerah; e. Pakta Integritas; f.



Fotocopy Kartu Identitas (KTP).



Pasal 3 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA (1)



Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari hibah yang telah disetujui PIHAK KESATU.



(2)



Kegiatan dilaksanakan per Triwulan dalam satu semester sebagaimana tertuang dalam RKAS sejak diterimanya dana hibah daerah.



(3)



Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan perundangundangan yang berlaku.



(4)



Menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program dan kegiatan yang didanai dari dana hibah daerah.



(5)



Membuat dan menyampaikan laporan per Triwulan penggunaan dana hibah daerah beserta fotocopy bukti transaksi kepada PIHAK KESATU paling lambat 10 (sepuluh hari) setelah kegiatan yang didanai dari hibah selesai dilaksanakan.



(6)



Membuat Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang menyatakan bahwa hibah yang diterima akan dipergunakan sesuai dengan peruntukannya.



(7)



Menyetorkan kembali sisa dana hibah daerah yang tidak dapat direalisasikan ke rekening Kas Daerah Pemerintah Provinsi Jawa Timur Nomor: 0011000477 pada PT Bank Jatim dengan menggunakan Surat Tanda Setoran (STS) paling lambat 5 (lima) hari setelah laporan pertanggungjawaban disampaikan.



Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU (1)



PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan.



(2)



PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan hibah berdasarkan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah.



Pasal 5 ADENDUM (1)



Dalam hal terdapat perubahan RKAS sebagaimana dimaksud dalam pasal 1, PIHAK KEDUA dapat mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU sepanjang tidak merubah kegiatan yang telah dicairkan;



(2)



Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Adendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.



Pasal 6 LAIN-LAIN (1)



Perjanjian Hibah Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai dengan Laporan Pertanggungjawaban Keuangan PIHAK KEDUA diterima Pemerintah Provinsi Jawa Timur.



(2)



Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (tiga), lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.



(3)



Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum. PIHAK KEDUA,



PIHAK KESATU, Kwitansi Selang-Seling, yang pertama KS , ke dua Kepala Dinas



……………………………… KEPALA SEKOLAH



Dr. HUDIYONO, M.Si Pembina Utama Muda NIP. 19640323 198503 1 010



CATATAN : 1. Untuk materai itu 2 lembar. 2. lembar yang pertama Diletakkan di Kepala Sekolah 3. Lembar yang ke dua diletakkan di Kepala Dinas Materainya 4. KWITANSI DAN pakta JUGA bermaterai



KWITANSI Nomor Kwitansi kosongi



Kwitansi Nomor



: ……………….



Terima dari



: Gubernur Jawa Timur



Terbilang



:



Seratus Enam Puluh Satu Juta Lima Ratus Sepuluh Juta



Untuk Pembayaran : Belanja Hibah Untuk Kegiatan Biaya Penunjang Operasional Lembaga ganti Penyelenggaraan Pendidikan (BP OPP) kepada SMK Gula Rajawali, Alamat Jl. Yos Sudarso No. 62-64 Kota Madiun, berdasarkan SK Gubernur Jawa Timur : Tanggal : ......................................... Nomor Kwitansi kosongi Nomor : .........................................



Jumlah



:



Rp. 161.510.000



Surabaya, ............................... KEPALA SEKOLAH



NAMA TERANG



Sesuai TW.3



TETAP SURABAYA, TANGGAL KOSONGI



- Kop sekolah -



PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: MUHAMAD ALI ANSORI



No.KTP



: 3514132907760001



Alamat Rumah



: JAMBE DS. BAUJENG, KEC. BEJI KAB. PASURUAN



Jabatan dalam Organisasi : Kepala Sekolah Alamat Lembaga



: Jl. Yos Sudarso No. 62-64 Kota Madiun



yang bertindak untuk atas nama SMP ISLAM PASURUAN Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1.



GANTI IBU



RKAS BPOPP yang diajukan kepada Bapak Gubernur Jawa Timur untuk mendapatkan hibah, akan kami laksanakan sesuai dengan rencana kegiatan sebagaimana tertuang dalam proposal/RKAS dimaksud;



2.



SESUAI TW.3



Hibah dari Gubernur Jawa Timur sebesar Rp……………… (……………..) akan kami gunakan sesuai RKAS sebagaimana terlampir dalam NPHD;



3.



Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas/pekerjaan secara professional dengan menggunakan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja baik.



4.



Pakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai dengan laporan pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur selama tidak terjadi penyimpangan;



5.



Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Surabaya, 24 MEI 2017 KEPALA ……………………… TETAP SURABAYA, TANGGAL KOSONGI



…………………………………..



CATATAN : 1. Untuk materai itu 2 lembar. 2. lembar yang pertama Diletakkan di Kepala Sekolah 3. Lembar yang ke dua diletakkan di Kepala Dinas Materainya 4. KWITANSI DAN pakta JUGA bermaterai 5. - Kertas F4 6. - Font Arial 7. - Ukuran 12