Contoh Pedoman Kerja Komite PMKP Hasta Husada [PDF]

Citation preview

PEDOMAN KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Dunia perumahsakitan pada saat sekarang mengalami kemajuan yang sangat pesat, baik jumlah rumah sakit yang semakin bertambah banyak, peralatan kedokteran yang digunakan rumah sakit semakin canggih, juga kualitas layanan rumah sakit yang semakin tinggi dengan tarif bersaing. Hal ini memberikan kesempatan dan kebebasan pasien untuk menentukan pilihan mereka terhadap rumah sakit yang akan mereka manfaatkan, sehingga tentu saja rumah sakit yang memberikan layanan terbaik yang akan mereka pilih. Kebijakan Pemerintah pada sektor kesehatan pada saat ini juga semakin baik, terutama kebijakan bahwa seluruh rumah sakit harus terakreditasi dimana ada penekanan bahwa seluruh layanan rumah sakit harus berfokus pada pasien. Oleh karenanya rumah sakit dituntut untuk meningkatkan mutu layanan untuk memenuhi kebijakan tersebut. Di samping itu perubahan faktor lingkungan yang dinamis dari waktu ke waktu mengharuskan rumah sakit melakukan penyesuaian untuk menyikapi perubahanperubahan yang terjadi, seperti tingkat pendidikan masyarakat yang makin baik sehingga mereka makin kritis terhadap mutu layanan rumah sakit, tingkat sosial ekonomi yang makin baik juga menyebabkan mereka akan memilih rumah sakit dengan mutu layanan terbaik. Akibatnya rumah sakit dituntut untuk memberikan mutu layanan terbaiknya agar bisa memenangkan persaingan serta memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan apa yang mereka harapkan. Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang opKomiteal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



1



kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada dapat seperti yang diharapkan, maka dibentuk suatu struktur di Rumah Sakit yang bertugas mengelola Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada yang berada langsung di bawah Direktur RS. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada bertugas dalam merencanakan dan mengkoordinir seluruh



program kegiatan peningkatan mutu



pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit melalui upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada. Dalam rangka kelancaran kegiatan dan pengorganisasiannya maka perlu disusun Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada. Dalam buku pedoman ini diuraikan tentang gambaran umum Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada dan secara khusus tata pengorganisasian Komite PMKP.



B. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus 1. Tujuan Umum Sebagai acuan bagi Komite PMKP dalam fungsinya membantu Direktur memfasilitasi perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, upaya perbaikan dan pelaporan program PMKP di RS Khusus Bedah Hasta Husada. 2. Tujuan Khusus, a. Mengatur pengorganisasian Komite PMKP b. Mengatur pelaksanaan kegiatan Komite PMKP c. Membuat pedoman, panduan dan prosedur terkait upaya PMKP d. Mengatur sarana dan prasarana penunjang yang dibutuhkan Komite PMKP



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



2



C. Tugas Pokok Komite PMKP 1. Menggerakkan penyusunan program PMKP di RS Khusus Bedah Hasta Husada. 2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja 3. Melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran indikator mutu dan menindak lanjuti hasil capaian indikator. 4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keselutuhan. 5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja RS Khusus Bedah Hasta Husada.. 6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, jenis data serta bagaimana alur data dan pelaporan dilakukan. 7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak serta menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program PMKP. 8. Terlibat dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP. 9. Bertanggung jawab dan mengkomunikasikan masalah mutu secara rutin kepada semua staf. 10. Menyusun regulasi terkait pengawasan dan penerapan program PMKP.



D. Keanggotaan



No



Jabatan



Nama



Kualifikasi



. 1.



Pendidikan Ketua



Komite Yanuar Finata



Ners



PMKP 2.



Anggota Komite



- dr. Faradiba



- Dokter Umum



PMKP



- Halimatus Sa’adiah



- D-3 Keperawatan



- Eni Ermawati



- D-3 Keperawatan



- Roselya Ayu



- Ners



- Galang Eka P



- Ners



E. Landasan Hukum



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



3



1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran 3. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit 4. Peraturan Menteri Kesehatan No 56 Tahun 2014 tentang Perijinan dan Klasifikasi Rumah Sakit 5. Keputusan Menteri Kesehatan No 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal. 6. Peraturan Menteri Kesehatan No 66 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit 7. Surat Keputusan Direktur RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH Hasta Husada No.180/018/100.11/2017 Tentang Pelayanan di Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



4



BAB. II PENGORGANISASIAN KOMITE PMKP A. Visi dan Misi RS Khusus Bedah Hasta Husada 1. Visi rumah sakit khusus bedah hasta husada : “Menjadi Rumah Sakit Khusus Bedah pilihan di wilayah malang selatan dan sekitarnya” 2. Misi rumah sakit khusus bedah hasta husada : “Pelayanan, Pendidikan dan Kesejateraan” 3. Berdasarkan Visi dan Misi diatas, Komite PMKP ikut berperan dalam mewujudkan misi yang ke (a) Mengutamakan keselamatan pasien, (b) Mengupayakan kualitas pelayanan sesuai standar (c) Melayani dengan profesional sesuai kompetensi, (e) Menurunkan angka kesakitan, kematian dan kecacatan serta (f) Menaati aturan dan prosedur. Dalam melaksanakan misi diatas Komite PMKP menetapkan struktur organisasi dengan uraian tugas sesuai dengan misi dan tugas pokok Komite PMKP. B. Struktur Organisasi Komite PMKP



C.



D. Direktur



Ketua PMKP



Sekretaris PMKP



Koord Mutu



Koord KPRS



Koord. Manajemen Risiko



Penanggungjawab Data



Pengumpul Data Unit



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



5



Gambar 1. Bagan Struktur Organisasi Komite PMKP 1. Penjelasan struktur Organisasi No 1.



Struktur Ketua I



Tugas Pokok 1. Mengelola semua upaya peningkatan mutu dan manajemen Risiko 2. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan budaya keselamatan di RS Khusus Bedah Hasta Husada 3. Berkoordinasi dengan unit pelayanan/ kerja dan semua Komite di RS Khusus Bedah Hasta Husada dalam peningkatan mutu Mengelola upaya peningkatan Keselamatan Pasien 4. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pelaporan insiden dari unit kerja/ layanan ke KPRS, ke Direktur RS, dan Komite Nasional Keselamatan Pasien RS (Kemenkes)



2.



Sekretaris



1. Mengelola dan mengendalikan regulasi dalam upaya PMKP di RS (Pedoman, Panduan, SPO, Form) 2. Mengelola dan mengendalikan semua dokumen terkait upaya PMKP (Program PMKP, Notula rapat PMKP, monitoring dan evaluasi program) 3. Mengelola semua data indikator maupun insiden 4. Publikasi hasil PMKP (eksternal) 5. Koordinasi dengan semua Penanggung Jawab Data. 6. Mengelola referensi ilmu pengetahuan terkait pelayanan klinis, perawatan dan lainnya 7. Mengelola Pelaksanaan a. Diklat PMKP b. Laporan berkala ke Direktur 8. Mengelola dokumen Pelaksanaan program a. Laporan berkala (feedback) ke Unit Layanan/ Kerja



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



6



No



Struktur



Tugas Pokok b. Publikasi hasil PMKP (internal)



3.



Sub Komite



Mengelola pelaksanaan:



Peningkatan



1. Supervisi dan validasi data IM



Mutu



2. Monitoring hasil Indikator Mutu AM, AK, KP, PPI, PPRA, CP 3. Pelaksanaan upaya perbaikan dengan PDSA atau metode lainnya 4. Pelaksanaan Benchmarking 5. Pelaksanaan Audit Mutu Internal 6. Menyiapkan Laporan PMKP tiap 3 bulan



4.



Sub Komite



Mengelola Pelaksanaan



Manajemen



1. Laporan kecelakaan Kerja



Risiko



2. Evaluasi Risk register dan pengendaliannya 3. FMEA (minimal 1x/ th)



5.



Sub Komite



Mengelola Pelaksanaan



Keselamatan



1. Evaluasi Laporan Insiden dan Investigasi



Pasien



2. Kajian terhadap KTD, KNC dan KPC yang terjadi 3. Pelaksanaan RCA 4. Menyiapkan Laporan Insiden berkala tiap 6 bulan



2. Personalia dalam Struktur Organisasi Komite PMKP a. Sesuai Struktur Organisasi Komite PMKP No



Struktur



Nama



1.



Ketua



Yanuar Finata, S.Kep, Ners



2.



Sekretaris



Eni Ermawati, Amd. Kep



3.



Sub Komite Peningkatan Mutu



Galang Eka, S.Kep, Ners Saadatul Abadiyah, S.Kep, Ners Bima, S.Farm, Apt



4.



Sub Komite Manajemen Risiko



Roselya Ayu, S. Kep, Ners



5.



Sub Komite Keselamatan Pasien



Halimatus, Amd. Kep Yuli Indah, Amd. Kep



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



7



b. Pengembangan Tugas Dalam Struktur Organisasi Komite PMKP No



Sub Komite



1.



Peningkatan an Mutu



Tugas



Nama



a. Supervisi pencatatan, pengumpulan, penghitungan dan pelaporan hasil IM b. Validasi data IM c. Monitoring hasil IM Area Manajemen d. Monitoring hasil IM Area Klinis e. Monitoring hasil IM Keselamanatan Pasien dan PPI f. Monitoring hasil IM PPRA g. Monitoring hasil evaluasi CP h. Upaya perbaikan dengan PDSA atau lainnya i. Pelaksanaan Benchmarking



10. Manajemen Risiko



a. Evaluasi Laporan kecelakaan Kerja b. Evaluasi Risk register dan pengendaliannya c. FMEA (minimal 1x/ th)



13. Keselamatan pasien



a. Evaluasi Laporan Insiden dan Investigasi b. Kajian terhadap KTD c. Pelaksanaan RCA



16. Audit Mutu Internal



Mengelola pelaksanaan Audit Mutu Internal Berkala di RS Khusus Bedah Hasta Husada (minimal 6 bulan sekali)



17. Pelatihan PMKP



Mengelola pelaksanaan Pelatihan PMKP SDM RS Khusus Bedah



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



8



No



Sub Komite



Tugas



Nama



Hasta Husada (sesuai Program Pelatihan PMKP) E. Uraian Tugas 1. Ketua Komite PMKP Jabatan



Ketua Komite PMKP



Kualifikasi



Pendidikan



Minimal S1/ Dokter/ Apoteker/ Nurse



Pengalaman



Pengalaman dalam kepanitiaan mutu atau keselamatan pasien Pernah menjabat kepala unit layanan min 3 th



Ketrampilan



Sistem manajemen mutu, Audit Mutu Internal, Standar Akreditasi/ JCI, Manajemen Risiko, BSC dan pelatihan lain yang terkait.



Ketrampilan



Mengelola Teamwork/ Pokja, mengelola konflik, menerapkan manajemen risiko



Tanggung Jawab



1. Bertanggung jawab untuk patuh terhadap Kebijakan, Pedoman, Panduan dan prosedur mutu dan keselamatan pasien. 2. Bertanggungjawab atas berjalan dan tercapainya Rencana kerja dan Anggaran Komite PMKP. 3. Bertanggung jawab atas pencapaian Indikator mutu Komite PMKP. 4. Bertanggung jawab terhadap keakuratan semua hasil laporan Komite PMKP. 5. Bertanggungjawab terhadap proses pemantauan indikator mutu rumah sakit (meliputi supervisi, monitoring, verifikasi, validasi dan benchmarking) 6. Bertanggungjawab terhadap berjalannya program PMKP 7. Bertanggungjawab terhadap pemantauan upaya perbaikan mutu yang dilakukan (PDSA, RCA, FMEA) 8. Bertanggungjawab atas pelaporan perkembangan mutu kepada semua pihak terkait 9. Bertanggungjawab terhadap kinerja Komite PMKP 10. Bertanggungjawab terhadap keberlangsungan laporan insiden keselamatan pasien yang terjadi di RS Khusus Bedah Hasta



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



9



Jabatan



Ketua Komite PMKP Husada 11. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan tindakan perbaikan dan pencegahan terkait insiden yang terjadi di RS Khusus Bedah Hasta Husada yang masuk kategori grade kuning dan merah. 12. Bertanggung jawab terhadap pemantauan insiden yang terjadi di RS Khusus Bedah Hasta Husada 13. Bertanggungjawab terhadap jenis insiden yang perlu dilaporkan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien RS



14. Bertanggung jawab terhadap keakuratan laporan insiden dan perkembangan penanganan



insiden yang terjadi di RS Khusus



Bedah Hasta Husada Wewenang



1. Menyampaikan saran dan rekomendasi



kepada Direktur



terkait



upaya peningkatan mutu & keselamatan pasien di RS 2. Berkoordinasi dengan semua unit layanan/ kerja dan Komite terkait upaya peningkatan mutu RS 3. Menyetujui penugasan supervisi dan validasi 4. Menyetujui penugasan pelaksanaan Audit Mutu 5. Mengusulkan Program Pelatihan PMKP untuk Staf 6. Memperoleh data dan informasi yang lengkap terkait insiden yang terjadi di RS Khusus Bedah Hasta Husada 7. Berkoordinasi dengan semua pihak yang terkait dengan terjadinya insiden di RS Khusus Bedah Hasta Husada. 8. Mengajukan



kepada Direktur pembentukan Tim



Tindakan



Perbaikan dan Pencegahan (TPP dan RCA) setiap terjadi insiden yang perlu ditindak lanjuti 9. Memberi saran dan rekomendasi kepada Direktur terkait upaya peningkatan pemenuhan sasaran keselamatan pasien di RS Khusus Bedah Hasta Husada Tugas Pokok 1. Menyusun pedoman kerja Komite PMKP



Uraian Tugas 1. Menyusun & mengusulkan Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien, Pedoman Kerja Komite PMKP 2. Membuat Panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO) dan form yang berkaitan dengan aktivitas KMKP. 3. Membuat dan mengusulkan Sasaran Mutu Komite PMKP



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



10



Jabatan



Ketua Komite PMKP Menyusun Rencana Kerja (RKA) Komite PMKP tahunan



2. Mengkoordi



1. Membagi tugas pelaksanaan tugas semua anggota Komite PMKP



nasi tugas di



2. Menyusun POA bulanan dan melaksanakan



Komite PMKP



3. Memimpin rapat Komite PMKP 4. Menyetujui pelaksanaan kegiatan dari Koordinator monitoring, Validasi, Tindakan perbaikan dan AMI



3. Mengendali kan pelaksanaan RKA Komite PMKP



1. Melaksanakan tugas Komite PMKP sesuai Pedoman organisasi dan Pedoman pelayanan. 2. Mengevaluasi kegiatan Komite PMKP secara periodik baik bulanan, triwulanan, semesteran maupun tahunan. 3. Membuat Laporan dan evaluasi terhadap RKA Komite PMKP 4. Memecahkan masalah yang berkaitan dengan tugas Komite PMKP dengan melibatkan Direksi dan semua Unit Layanan/ Kerja terkait.



4. Mengkomuni kasi kan hasil kerja Komite



1. Mengkomunikasikan Hasil Monitoring Indikator Mutu kepada Direktur 2. Mengkomunikasikan hasil evaluasi sasaran mutu dan evaluasi



PMKP ke



program peningkatan mutu yang sudah dibahas dalam Rapat



semua pihak



Tinjauan Manajemen kepada Gugus Tugas setiap 3 bulan.



terkait



3. Menyiapkan laporan hasil evaluasi sasaran mutu, program peningkatan mutu dan hasil Rapat Tinjauan Manajemen untuk dilaporkan kepada Pengurus Yayasan setiap 3 bulan.



5. Menyelenggar a kan RCA



1. Mengevaluasi insiden yang terjadi telah dianalisis dan ditemukan penyebabnya



berkaitan



2. Menentukan insiden yg perlu di RCA & mengusulkan ke Direktur



dengan KP



3. Mengusulkan Tim yang akan melakukan RCA 4. Menerima dan membuat laporan hasil RCA 5. Menginformasikan hasil RCA kepada Direktur dan unit layanan/ kerja terkait.



6. Fasilitasi program PMKP RS



1. Memfasilitasi Unit Layanan/ Kerja menyusun konsep keselamatan pasien 2. Memfasilitasi penentuan dan penetapan sasaran keselamatan pasien sesuai dengan fungsi Unit Layanan/ Kerja 3. Menginventarisasi sarana dan prasarana di Unit layanan/ Kerja sehingga keselamatan pasien terjamin.



7. Evaluasi



1. Melakukan pegukuran terhadap keefektifan tindak lanjut RCA.



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



11



Jabatan



Ketua Komite PMKP 4. Merekomendasikan hasil temuan untuk perbaikan selanjutnya.



8. Memimpin Rapat Komite



1. Rapat Rutin Komite PMKP 2. Rapat Evaluasi 3 bulanan



PMKP



2. Sekretaris Jabatan



Sekretaris Komite PMKP



Kualifikasi



Pendidikan



Minimal D3



Pengalaman



Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan



Pelatihan



kepanitiaan lainnya di RS Khusus Bedah Hasta Husada. Standar Akreditasi SNARS dan pelatihan lain yang terkait..



Ketrampilan



SIM RS Khusus Bedah Hasta Husada. Komputer



Tanggung Jawab



1. Bertanggungjawab terhadap kelengkapan Dokumen PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada dan Dokumen PMKP semua Unit Layanan 2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan supervisi dan validasi data terkait penghitungan indicator mutu 3. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua indicator mutu AM, AK, KP, PPI, PPRA, CP 4. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan tindakan perbaikan dan pencegahan yang harus dilakukan 5. Bertanggung jawab pelaksanaan Benchmarking 6. Bertanggungjawab pelaksanaan Audit Mutu Internal 7. Bertanggungjawab terselenggaranya Rapat-rapat dalam upaya PMKP 8. Bertanggung jawab terhadap proses komunikasi eksternal Komite PMKP 9. Bertanggung jawab mengelola dokumen manajemen mutu 10. Bertanggungjawab terhadap pendistribusian dokumen mutu RS



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



12



Jabatan



Sekretaris Komite PMKP Khusus Bedah Hasta Husada baik kedalam maupun keluar.



Wewenang



1. Meminta dan mendapatkan dokumen PMKP dari semua Unit Layanan/ kerja di RS 2. Membagi tugas anggota Komite PMKP untuk melaksanakan tugas supervisi, validasi, monitoring, evaluasi dan analisis data 3. Menolak dokumen PMKP yang tidak sesuai standar 4. Memberi nomor Dokumen pada setiap Dokumen Mutu



Tugas Pokok 1. Kendalikan



Uraian Tugas 1. Menyimpan dan mengendalikan semua Regulasi terkait PMKP



Dokumen



meliputi Kebijakan PMKP, Pedoman PMKP, Pedoman Komite PMKP,



Kom. PMKP



Panduan, SPO dan Form/ template yang digunakan.



& Unit Layanan



2. Mengendalikan Indikator Mutu RS dan Unit meliputi daftar indicator Mutu, profil indicator dan kertas kerja. 3. Menyusun Laporan berkala Program Komite PMKP



2. Kelola dan



1. Menyimpan dan mengendalikan semua dokumen upaya PMKP



kendalikan



meliputi Program PMKP, notula rapat PMKP, evaluasi program



dok terkait



2. Mengendalikan Indikator Mutu RS dan Unit meliputi daftar indicator



upaya PMKP 3. Mengkoordin



Mutu, profil indicator dan kertas kerja. 1. Menyiapkan SPO dan checklist supervisi



asikan



2. Mengatur jadwal pelaksanaan supervisi



Supervisi



3. Melaksanakan supervise dan membuat laporan supervisi 4. Membahas hasil supervise dalam rapat Komite PMKP 5. Mekalukan tindaklanjut terkait laporan supervisi



4. Mengkoordin



1. Menyiapkan SPO dan checklist validasi



asikan



2. Mengatur jadwal pelaksanaan validasi



Validasi



3. Melaksanakan validasi dan membuat laporan 4. Membahas hasil validasi dalam rapat Komite PMKP 5. Melakukan tindaklanjut terkait laporan validasi



5. Mengkoordin asikan Monitoring hasil IM AM,



1. Menyiapkan SPO Monitoring dan evaluasi 2. Melakukan monitoring terhadap Area Manajemen, Area Klinis, Ssaran Keselamatan Pasien, PPI, PPRA dan CP 3. Melakukan analisis terhadap hasil monitoring, dibandingkan dengan



AK, KP, PPI,



target, capaian sebelumnya, unit RS lainnya atau dengan best



PPRA, CP



practice



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



13



Jabatan



Sekretaris Komite PMKP 4. Membahas hasil analisis dalam rapat Komite PMKP 5. Membuat laporan hasil evaluasi capaian PMKP 3 bulan sekali



6. Fasilitasi upaya



1. Mengumpulkan hasil capaian yang belum sesuai target 2. Mendorong Kepala unit layanan/ kerja untuk melakukan analisis



perbaikan



penyebab tidak tercapai dan langkah-langkah perbaikan



dengan



(TPP,PDSA).



PDSA atau



3. Memfasilitasi kegiatan PDSA atau TPP bila diperlukan



metode



4. Mencatat upaya perbaikan yang berhasil dan membuat laporan ke



lainnya 7. Pelaksana an Benchmark ing



Komite PMKP 1. Mencari hasil capaian indicator mutu yang sama dari RS Bala Keselamatan atau diluar 2. Membandingkan dengan capaian RS Khusus Bedah Hasta Husada 3. Menganalisis dan menyimpulkan hasil benchmarking 4. Melaporkan hasil Benchmarking dalam rapat Komite PMKP



8. Pelaksana an



1. Menyiapkan pedoman AMI



Audit Mutu



2. mengusulkan nama-nama Auditor Mutu di RS



Internal



3. merencanakan kegiatan AMI berkala 4. Membagi tugas dan jadwal Audit 5. Membuka dan menutup kegiatan AMI 6. Membuat laporan AMI dan melaporkan dalam RTM



9. Mengelola



1. Membuat undangan rapat Komite PMKP



Rapat



2. Menyiapkan tempat dan sarana rapat Komite PMKP



Komite



3. Membuat, mendistribusikan dan menyimpan Notula hasil rapat



PMKP.



Komite PMKP 4. Mengingatkan tindak lanjut rapat Komite PMKP 5. Mengevaluasi hasil keputusan rapat Komite PMKP



10. Mengelola



1. Membuat undangan rapat Kom. PMKP dengan semua pihak terkait



proses



seperti Direksi, Komite, unit layanan/ kerja secara berkala (RTM)



komunikasi



2. Menyiapkan tempat dan sarana rapat Komite PMKP



eksternal



3. Membuat, mendistribusikan dan menyimpan Notula hasil rapat



Komite



Mengingatkan tindak lanjut rapat Komite PMKP



PMKP



4. Mengevaluasi hasil keputusan rapat Komite PMKP



11. Pendistribusi an dokumen



1. Memberikan dokumen baru kepada unit terkait 2. Menarik dokumen yang tidak berlaku



baru



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



14



Jabatan



Sekretaris Komite PMKP



3. Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu Jabatan



Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu



Kualifikasi



Pendidikan



Minimal D3



Pengalaman



Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan kepanitiaan lainnya di RS Khusus Bedah Hasta Husada.



Pelatihan



Standar Akreditasi SNARS dan pelatihan lain yang terkait.



Ketrampilan



SIM RS Khusus Bedah Hasta Husada. Komputer



Tanggung Jawab



1. Bertanggungjawab terhadap Pengendalian Data SIM Mutu 2. Bertanggungjawab ketepatan pengumpulan Indikator Mutu 3. Bertanggungjawab keabsahan data yang akan dipublikasikan 4. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan pengumpulan data oleh PIC Data



Wewenang



Meminta hasil pencatatan data indikator mutu semua Unit layanan/ Kerja secara berkala



Tugas Pokok 1. Mengendali kan Data SIM Mutu RS



Uraian Tugas 1. Menyimpan dan mengendalikan data hasil pengumpulan indicator mutu semua unit kerja/ layanan di RS 2. Mengolah data menjadi informasi yang dapat diperbandingkan 3. Mengolah informasi yang ada menjadi laporan PMKP RS



2. Publikasi



1. Check keabsahan semua hasil yang akan dipublikasikan



hasil PMKP



2. Menjaga keamana dan kerahasian



(eksternal)



3. Mempublikasikan sesuai SPO Publikasi hasil PMKP



3. Koordinasi dg PIC Data.



1. Menetapkan panduan bagi PIC Data 2. Berkoordinasi dengan PIC Data 3. Memberikan feedback dan penyegaran ilmu bagi PJ Data



4. Mengelola referensi ilmu pengetahu an



1. Selalu update dengan meminta dan menerima referensi ilmu pengetahuan yang digunakan di RS Khusus Bedah Hasta Husada. 2. Menginventarisasi referensi yang digunakan



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



15



3. Melakukan evaluasi berkala bersama para pihak terkait 5. Mengendalik



1. Menyimpan dan mengendalikan data hasil pengumpulan indicator



an Data SIM Mutu RS



mutu semua unit kerja/ layanan di RS 2. Mengolah data yang ada menjadi informasi yang dapat diperbandingkan 3. Mengolah informasi yang ada menjadi laporan PMKP RS



6. Mengelola



1. Memonitor proses pelaporan Indikator mutu



ketepatan



2. Mengingatkan unit kerja/ layanan yang belum mengumpulkan hasil



pelaporan IM



3. Membuat laporan ketepatan pengumpulan indicator mutu



4. Ketua Sub Komite Manajemen Risiko Jabatan



Ketua Sub Komite Manajemen Risiko



Kualifikasi



Pendidikan



Minimal D3 atau Dokter



Pengalaman



Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan kepanitiaan lainnya di RS Khusus Bedah Hasta Husada..



Pelatihan



Standar Akreditasi SNARS dan Manajemen Risiko



Ketrampilan



SIM RS Khusus Bedah Hasta Husada. Komputer



Tanggung Jawab



1. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan Laporan kecelakaan Kerja 2. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan Evaluasi Risk register dan pengendaliannya 3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan FMEA di RS



Wewenang



1. Meminta semua data yang dibutuhkan terkait kegiatan yang akan dilakukan (data kecelakaan kerja, insiden dsbnya) 2. Memberikan masukan/ feedback terkait kegiaytan yang belum dilakukan



Tugas Pokok 1. Laporan kecelakaan Kerja



Uraian Tugas 1. Meminta laporan kecelakaan setiap bulan 2. Memastikan setiap terjadi kecelakaan kerja sudah ditindaklanjuti dengan benar dan ada langkah perbaikan untuk mencegah terulangnya kejadian kecelakaan. 3. Melapor & membahas kecelakaan kerja dalam rapat Komite PMKP 4. Mekalukan tindaklanjut keputusan Rapat Komite PMKP



2. Evaluasi Risk



1. Mengevaluasi tersusunnya risk register RS setiap tahun



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



16



register dan pengendalian nya



2. Memastikan pengendaliasn risiko tiap unit kerja/ layanan masuk dalam program kerja tahunan unit kerja/ layanan 3. evaluasi pelaksanaan supervisi/ inspeksi pengendalian risiko 4. Mengusulkan topic FMEA berdasar risiko terbesar



3. FMEA (mi 1x/ th)



1. Mengusulkan topic FMEA berdasar risiko terbesar 2. Mengevaluasi dilaksanakannya FMEA sesuai topic 3. Verifikasi pelaksanaan FMEA



5. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien Jabatan



Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien



Kualifikasi



Pendidikan



Minimal D3 atau Dokter



Pengalaman



Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan kepanitiaan lainnya di RS Khusus Bedah Hasta Husada



Pelatihan



Standar Akreditasi SNARS dan Manajemen Patient Safety



Ketrampilan



SIM RS Khusus Bedah Hasta Husada Komputer



Tanggung Jawab



1. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan evaluasi Insiden dan Investigasi 2. Bertanggungjawab terhadap Kajian terhadap KTD 3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Pelaksanaan RCA



Wewenang



1. Meminta semua data yang dibutuhkan terkait kegiatan yang akan dilakukan (data, insiden, kronologis dsbnya) 2. Memberikan masukan/ feedback terkait kegiaytan yang belum dilakukan



Tugas Pokok 1. Evaluasi Laporan



Uraian Tugas 1. Menerima hasil laporan Insiden setiap bulan 2. Melakukan kajian terhadap insiden yang terjadi



Insiden dan Investigasi 2. Kajian terhadap KTD



1. Melakukan analisis terhadap insiden berdasar kategori dan grading 2. Menyusun Laporan Insiden setiap 6 bulan dan melaporkan kepada Direktur untuk diteruskan kepada Pengurus YAYASAN



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



17



3. Pelaksanaan RCA



1. Mengkoordinir penugasan RCA a. Mengusulkan surat tugas untuk Tim RCA b. Menyiapkan SPO dan Form untuk identifikasi c. Memonitoring pelaksanaan RCA 2. Mengelola catatan proses RCA/FMEA a. Mengumpulkan data yang merupakan bukti insiden antara lain : b. Laporan kejadian c. Catatan kronologis d. Bukti wawancara e. Bukti rekonstruksi f.



Foto Copy alur proses/ SPO



g. Foto-Foto/ rekaman 3. Melakukan evaluasi langkah penerapan RCA yang dilakukan Tim 4. Menginformasikan dan menyerahkan hasil RCA ke Komite PMKP 5. Membuat laporan RCA



6. Anggota Komite PMKP Jabatan



Anggota



Kualifikasi



Pendidikan



Minimal D3



Pengalaman



Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu



Pelatihan



Standar Akreditasi/ JCI dan pelatihan lain yang terkait. Auditor, RCA, FMEA



Ketrampilan Tanggung Jawab



Komunikasi



1. Bertanggungjawab terhadap semua pelaksanaan kegiatan KMKP. 2. Bertanggungjawab terhadap semua hasil pelaksanaan tugas yang diberikan kepadanya.



Wewenang



Meminta dan memeriksa data, informasi, bukti ke semua unit kerja/ layanan terkait dengan tugasnya melakukan validasi, monitoring dan audit atau pendampingan



Tugas Pokok 1. Mengikuti Rapat



Uraian Tugas 1. Menghadiri Rapat Komite PMKP 2. Menghadiri Rapat Evaluasi 3. Menghadiri Rapat Tinjauan Manajemen



2. Melaksanakan



1. Melaksanakan Monitoring Sasaran Mutu



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



18



Tugas rutin



2. Melaksanakan Vadidasi hasil sasaran mutu



sebagai



3. Melaksanakan Audit mutu internal



Anggota KMKP



4. Memfasilitasi penyusunan Sasaran mutu dan program peningkatan mutu di Unit Layanan/ kerja



3. Melaksanakan



1. Menyiapkan Dokumen Komite PMKP



tugas khusus



2. Mengikuti Pelatihan terkait mutu dan keselamatan pasien



KMKP



3. Memfasilitasi pelaksanaan tindakan perbaikan dan pencegahan (TPP) di Unit Layanan/ Kerja seperti PDSA, RCA, FMEA.



7. Person In Charge (PIC) Data Karena Komite PMKP dalam pengumpulan data dibantu oleh PIC Data yang ada di tiap Unit layanan/ kerja, maka uraian tugas PIC Data diuraikan dalam Pedoman Kerja Komite PMKP. Tugas



PIC Data



Kualifikasi



Pendidikan



Minimal D3



Pengalaman



Punya pengalaman dalam pengelolaan data di RS Mulai dari mengumpulkan, mencatat, mengolah, menghitung dan menginput dalam Komputer



Pelatihan



Pelatihan tentang manajemen data



Ketrampilan



1. Mampu berkomunikasi dengan baik 2. Mampu mengoperasionalkan komputer dan SIM Mutu RS



Tanggung Jawab



1. Bertanggungjawab terhadap kebenaran data yang dikumpulkan, dicatat, dihitung dan dilaporkan. 2. Bertanggung jawab pendokumentasian data yang dikelolanya 3. Bertanggung jawab membagi tugas dengan teman sekerja untuk keberlangsungan proses pengumpulan dan pencatatan data



Wewenang



Meminta data kepada teman sekerja yang diberi tugas untuk mengumpulkan data



Tugas Pokok 1. Mengelola Indikator Mutu



Uraian Tugas 1. Mempelajari tentang indikator mutu unit kerjanya, profil indikator dan kertas kerja sebagai acuan melakukan tugas.



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



19



Unit 2. Mengolah data



2. Memahami cara pengumpulan data dan mengelola data 1. Mengumpulkan data sesuai indikator 2. Mencatat data yang dibutuhkan dalam kertas kerja 3. Menghitung data sesuai rumus dalam profil indikator 4. Meminta verifikasi Ka.Unitnya bila pengumpulan data sudah benar



3. Melaporkan



1. Menginput data kedalam SIM Mutu RS



hasil



2. memastikan data yang diinput di SIM Mutu RS sudah benar



perhitungan



3. Meminta validasi Kepala Unitnya 4. Memastikan data sudah terkirim ke Komite PMKP



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



20



BAB. III SARANA DAN PRASARANA PENUNJANG A. Sarana Kesekretariatan 1. Ruang Rapat Komite PMKP dilengkapi dengan LCD 2. Lemari Dokumen Komite PMKP 3. Jaringan teknologi untuk mendukung SIM Mutu RS B. Dukungan Manajemen 1. SK Direktur RS Khusus Bedah Hasta Husada tentang Pengangkatan Komite PMKP 2. SK Direktur RS Khusus Bedah Hasta Husada untuk Pengesahan Kebijakan, Pedoman, Panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO) dan Form yang dibuat Komite PMKP 3. Rapat berkala Direksi RS Khusus Bedah Hasta Husada membahas tentang PMKP 4. Kehadiran Direksi dalam Rapat Komite PMKP 5. Penilaian kinerja Unit Layanan/ Kerja dan Pribadi dikaitkan dengan PMKP C. Kebijakan dan Prosedur 1. Kebijakan



: Kebijakan PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



2. Pedoman a. Pedoman PMKP b. Pedoman Komite PMKP 3. Panduan a. Penetapan Topik Prioritas Peningkatan Mutu b. Penetapan Indikator Mutu c. Root Cause Analysis (RCA) d. Failure Mode Effect Analysis (FMEA) e. Rapat Tinjauan manajemen (RTM) f.



Audit Mutu Internal (AMI)



g. Monitoring dan Evaluasi (Monev) 4. Standar Prosedur Operasional (SPO) a. Plan Do Study Action (PDSA)



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



21



b. Validasi c. Supervisi d. Pelaporan Program PMKP e. Pelaporan Insiden f.



Benchmarking



D. Pengembangan, pendidikan dan Pelatihan 1. Program Pelatihan PMKP 2. Syarat Sertifikasi



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



22



BAB IV KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN A. Perencanaan Kegiatan 1. Menyusun sistem manajemen PMKP sebagai Standar Kerja meliputi: Kebijakan PMKP, Pedoman PMKP, Pedoman Kerja Komite PMKP, Panduan, SPO, Form yang digunakan dan SIM Mutu a. Kebijakan PMKP diusulkan dari Komite PMKP dan disusun dalam Kebijakan Manajemen dan Pelayanan Operasional RS Khusus Bedah Hasta Husada yang disahkan oleh Direktur RS Khusus Bedah Hasta Husada b. Pedoman PMKP disusun oleh Komite PMKP bersana Direksi RS Khusus Bedah Hasta Husada dan disahkan oleh Direktur RS Khusus Bedah Hasta Husada. c. Pedoman Kerja Komite PMKP, Panduan, SPO, Form yang digunakan dan SIM Mutu disusun oleh Komite PMKP dan disahkan oleh Direktur RS Khusus Bedah Hasta Husada untuk menjadi standar kerja Komite PMKP dan semua Unit layanan/ kerja d. Semua regulasi diatas dievaluasi minimal 3 tahun sekali dalam rapat tinjauan manajemen atau rapat khusus bersama Direktur dan direvisi sesuai perubahan yang terjadi 2. Membuat rencana kerja tahunan meliputi: Topik Prioritas peningkatan mutu, Program PMKP, Program Komite PMKP, Program Pelatihan PMKP untuk SDM a. Topik Prioritas Peningkatan Mutu 1). Komite PMKP memfasilitasi penyusunan Topik prioritas peningkatan mutu yang akan ditingkatkan pada 1 tahun 2). Topik prioritas yang sudah dipilih disertai dengan indikator mutu prioritas. 3). Indikator mutu prioritas harus meliputi area manajemen, area klinis, area keselamatan pasien dan clinical pathwaynya. 4). Indikator mutu prioritas harus diukur setiap bulan dan dilakukan kajian pencapaiannya. b. Program PMKP



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



23



1). Komite PMKP memfasilitasi penyusunan Program PMKP setiap tahun melibatkan semua pejabat struktural RS 2). Program PMKP yang sudah disetujui Direktur diajukan ke Pengurus Yayasan untuk mendapat pengesahan 3). Program PMKP yang sudah disahkan Pengurus Yayasan disosialisasikan ke semua Unit Layanan/ Kerja di RS Khusus Bedah Hasta Husada menjadi pedoman/ standar kerja semua pejabat struktural RS Khusus Bedah Hasta Husada c. Program Komite PMKP 1). Disusun oleh Komite PMKP setiap tahun 2). Disahkan oleh Direktur RS Khusus Bedah Hasta Husada 3). Menjadi Pedoman kerja Komite PMKP d. Program Pelatihan PMKP 1). Disusun oleh Komite PMKP dan Bagian SDM setiap tahun 2). Disahkan oleh Direktur RS Khusus Bedah Hasta Husada 3). Menjadi Pedoman kerja Komite PMKP dan Bagian SDM RS Khusus Bedah Hasta Husada B. Pelaksanaan Kegiatan 1. Pelaksanaan Program PMKP a. Pelaporan hasil Indikator Mutu (Nasional, Yayasan. Prioritas dan Unit) 1). PIC Data mengumpulkan data, mencatat dan menghitung indikator mutu 2). Komite PMKP memastikan kebenaran data dengan melakukan supervisi dan validasi 3). Kepala Unit Layanan/ kerja memverifikasi data dan menginput hasil perhitungan dalam SIM Mutu 4). SIM Mutu RS mengolah data unit layanan/ kerja menjadi informasi 5). Komite PMKP melakukan analisis terhadap hasil capaian indiaktor mutu dan memberikan saran perbaikan bila diperlukan 6). Menyusun laporan 3 bulanan b. Pelaporan Insiden setiap ada kejadian 1). Komite PMKP menerima laporan insiden dari Unit KPRS



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



24



2). Melakukan kajian terhadap Insiden Keselamatan pasien yang terjadi 3). Mengusulkan dilakukan RCA terhadap insiden yang masuk kategori merah atau kuning 4). Menyusun laporan 3 bulanan c. Pelaporan Kecelakaan Kerja setiap ada kejadian dan Pengendalian risiko 1). Komite PMKP menerima laporan Kecelakaan kerja dan pengendalian risiko dari Unit K3 2). Melakukan kajian terhadap kecelakaan kerja yang terjadi dan ketepatan pengendalian risiko 3). Berkoordinasi dengan Unit layanan/ kerja untuk perbaikan atau pencegahan 4). Menyusun laporan 3 bulanan d. Pelaporan kepatuhan terhadap Clinical Pathway 1). Komite PMKP menerima laporan evaluasi kepatuhan dokter terhadap CP sesuai KSM nya. 2). Melakukan kajian terhadap kepatuhan CP 3). Berkoordinasi dengan Komite Medik dalam upaya peningkatan kepatuhan 4). Menyusun laporan 3 bulanan e. Pelaporan kepatuhan terhadap Budaya keselamatan 1). Komite PMKP menerima laporan evaluasi terjadinya perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan pasien 2). Berkoordinasi dengan Tim Budaya keselamatan dalam melakukan kajian terhadap perilaku yang tidak mendukung dan upaya perbaikannnya 3). Menyusun laporan 3 bulanan 2. Pelaksanaan Program Komite PMKP a. Rapat Komite PMKP 1). Rapat Komite PMKP diselenggarakan minimal 1 bulan sekali a). Membahas pelaksanaan tugas 1 bulan kedepan b). Evaluasi pelaksanaan tugas bulan yang lalu c). Mendengar Laporan hasil: supervisi, monitoring IM, validasi dll



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



25



d). Mempersiapkan kegiatan koordinasi yang akan dilakukan 2). Rapat Koordinasi Komite PMKP dengan Direksi minimal 3 bulan sekali a). Melaporkan dan membahas program PMKP b). Menyampaiakan kendala dan mengusulkan hal yang perlu dukungan c). Memberikan rekomendasi untuk perbaikan 3). Rapat Koordinasi Komite PMKP dengan Unit Layanan/ Kerja minimal 3 bulan sekali a). Menyampaikan hasil kajian terhadap kinerja mutu unit Layanan/ kerja b). Menanyakan kendala yang dihadapi dan usulan solusi c). Menetapkan rencana tindaklanjut yang perlu dilakukan 4). Rapat Koordinasi Komite PMKP dengan Komite/ Tim lain di RS Khusus Bedah Hasta Husada minimal 3 bulan sekali a). Menyampaikan hasil evaluasi terhadap upaya PMKP b). Meminta dukungan memberikan usulan perbaikan upaya PMKP c). Menyusun rencana tindak lanjut yang harus dilakukan oleh masingmasing Komite b. Pelaksanaan Supervisi 1). Pelaksanaan supervisi dilakukan setiap bulan 2). Laporan hasil supervisi dibahas dalam Rapat Komite PMKP setiap bulan 3). Unit Layanan/ Kerja yang hasil supervisi belum sesuai perlu mendapat pendampingan khusus dari Komite PMKP c. Pelaksanaan Validasi 1). Validasi dilaksanakan sesuai kebutuhan yaitu bila ada Indikator mutu baru, indikator yang Profil indikatornya berubah dan hasil Indikator mutu yang akan dipublikasikan keluar. 2). Metode validasi bisa dilakukan secara Prospective, Concurent dan Retrospektif 3). Unit Layanan/ Kerja yang hasil validasinya belum sesuai perlu mendapat pendampingan khusus dari Komite PMKP 4). Hasil validasi dilaporkan secara rutin 3 bulan sekali dalam RTM



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



26



d. Pelaksanaan monitoring Indikator Mutu 1). Monitoring Indikator Mutu dilaksanakan setiap bulan dengan melihat SIM Mutu dan mengingatkan Unit kerja/ layanan yang belum memasukkan hasilnya ke SIM Mutu 2). Hasil capaian Indikator Mutu dilkelompokkan berdasar 3 area yaitu Manajemen, Klinis dan keselamatan pasien 3). Masing-masing area ada penanggungjawab yang memonitor Indikator mutu, melakukan analisis dibanding target dan bulan sebelumnya. 4). Dilakukan klarifikasi kepada unit layanana/ kerja yang indikator mutunya belum tercapai. 5). Hasil monitoring indikator mutu dilaporkan dalam Rapat Komite PMKP 6). Hasil analiasis monitoring indikator mutu dan tindak lanjut yang dilakukan, dilaporkan secara rutin 3 bulan sekali 3. Pelaksanaan Program pelatihan PMKP a. Program Pelatihan Eksternal untuk menambah pengetahuan tentang standar akreditasi dan pemenuhan sertifikasi b. Program Pelatihan Internal untuk mentransfer pengetahuan tentang akreditasi dan pemenuhan sertifikasi internal c. Program pelatihan PMKP dilaksanakan sesuai jadwal yang sudah ditetapkan d. Laporan kegiatan pelatihan dilaporkan secara berkala setiap 3 bulan dalam RTM C. Perbaikan dan Pencegahan Risiko 1. Pelaksanaan upaya perbaikan (TPP, PDSA, RCA) a. Hasil kajian terhadap Laporan Indikator Mutu, Laporan Insiden dan Laporan Kecelakaan Kerja dikelompokkan berdasarkan masalah. b. Berkoordinasi dengan Unit Layanan/ Kerja dan Komite terkait untuk melakukan perbaikan terhadap hasil kajian. c. Komite PMKP memfasilitasi upaya perbaikan dengan melakukan RCA, PDSA atau Tindakan Perbaikan dan Pencegahan (TPP) d. Melaporkan kegiatan perbaikan yang dilakukan dan hasilnya setiap 3 bulan



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



27



2. Pelaksanaan Upaya Pencegahan terhadap risiko (FMEA) a. Melakukan kajian terhadap risk regiter RS b. Memilih risiko paling besar yang ada c. Mengusulkan untuk dilakukan upaya pencegahan risiko dalam RTM d. Memfasilitasi pelaksanaan FMEA e. Memantau hasil FMEA f.



Melaporkan hasil pemantauan FMEA



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



28



BAB V MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN



A. Monitoring 1. Monitoring dilakukan terhadap semua kegiatan PMKP meliputi indikator mutu, kejadian insiden dan kecelakaan kerja dan program yang dilirencanakan. 2. Monitoring dilakukan setiap bulan bertujuan untuk menghindari program tidak dilaksanakan atau pencatatan indikator mutu, insiden dan kecelakan kerja tidak dilakukan. 3. Hasil monitoring diolah dalam bentuk grafik atau gambar yang akan memudahkan evaluasi dan analisis. B. Evaluasi 1. Rapat Tinjauan manajemen dilakukan 3 bulan sekali 2. RTM merupakan media untuk melakukan evaluasi terhadap semua program PMKP dan semua kegiatan Komite PMKP 3. Rapat Tinjauan Manajemen harus menghasilkan keputusan untuk memperbaiki hasil evaluasi yang belum sesuai target atau masalah-masalah mutu dan keselamatan pasien yang terjadi. 4. Hasil keputusan RTM harus ditindak lanjuti dan dievaluasi kembali C. Laporan 1. Bukti Pelaksanaan Kegiatan a. Semua kegiatan yang dilaksanakan harus disertai dengan bukti pelaksanaan berupa Dokumen. b. Dokumen harus disimpan berupa undangan, daftar hadir, materi yang dibahas, notula dan foto kegiatan. c. Semua kegiatan juga harus disertai dengan Laporan kegiatan yang dilaporkan ke Sekretaris Komite PMKP. d. Kegiatan pengumpulan laporan Indikator Mutu dilakukan melalui SIM Mutu dan diolah menggunakan teknologi serta tersimpan dalam SIM RS.



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



29



2. Penyusunan Laporan a. Tiap 3 bulan Komite PMKP menyusun Laporan program PMKP ke Direktur dan dilanjut ke Pengurus Yayasan b. Tiap 6 bulan Komite PMKP harus menyusun Laporan Insiden ke Direktur dan dilanjut ke Pengurus Yayasan c. Bila terjadi insiden jenis sentinel harus dilaporkan sampai ke Pengurus Yayasan dan Komisi Nasional Keselamatanan Pasien RS di Kemenkes dalam waktu kurang dari 2x24 Jam.



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



30



BAB VI PENUTUP Pedoman kerja Komite PMKP ini merupakan alat yang memberikan arahan bagi Komite PMKP dalam melaksanakan tugas sehari-hari. Dalam pelaksanaannya pasti diperlukan koordinasi dan kolaborasi dengan semua unit



layanan/ kerja yang ada serta dengan



semua Komite yang terdapat di RS Khusus Bedah Hasta Husada. Oleh karena itu keberhasilan Komite PMKP ini juga sangat tergantung adanya dukungan Direksi, Komite yang ada serta Unit Layanan dan unit kerja di RS Khusus Bedah Hasta Husada. Semoga kerja sama yang baik antara semua pihak dapat terwujud dan keberadaan Komite PMKP bisa menjadi fasilitator yang bermanfaat bagi terwujudnya mutu layanan yang lebih baik dan keselamatan pasien yang lebih terjamin.



Pedoman Kerja Komite PMKP RS Khusus Bedah Hasta Husada



31