![Pedoman Kerja Komite PMKP [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/pedoman-kerja-komite-pmkp.jpg)
7 0 141 KB
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Dalam rumah sakit, Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan hal utama yang harus dikelola dengan baik. Pengelolaan mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan mengendalikan dan monitoring mutu, insiden, risiko, panduan klinis dan budaya keselamatan. Indikator mutu Rumah Sakit Bhakti Medicare harus ditetapkan secara tepat dan mewakili seluruh aktifitas pelayanan yang ada di dalamnya. Standar Akreditasi mensyaratkan indikator penting yang harus dikelola dengan baik di rumah sakit meliputi mutu manajemen, mutu layanan klinik dan keselamatan pasien. Untuk kepentingan pengelolaan yang efektif dari seluruh indikator mutu tersebut, Rumah Sakit Bhakti Medicare membentuk Komite yang diberi nama Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien atau disingkat Komite PMKP. Dalam menjalankan tugas dan fungsinya Komite PMKP perlu memiliki Pedoman Kerja yang diatur dalam ketentuan tertulis di bawah ini. B. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus 1. Tujuan Umum Sebagai acuan bagi Komite PMKP dalam fungsinya membantu Direktur memfasilitasi perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, upaya perbaikan dan pelaporan program PMKP di Rumah Sakit Bhakti Medicare. 2. Tujuan Khusus, a. Mengatur pengorganisasian Komite PMKP b. Mengatur pelaksanaan kegiatan Komite PMKP c. Membuat pedoman, panduan dan prosedur terkait upaya PMKP d. Mengatur sarana dan prasarana penunjang yang dibutuhkan Komite PMKP C. Tugas Pokok Komite PMKP 1. Menggerakkan penyusunan program PMKP di Rumah Sakit Bhakti Medicare 2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja 3. Melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran indikator mutu dan menindak lanjuti hasil capaian indikator. 4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keselutuhan. 5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja Rumah Sakit Bhakti Medicare. 6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, jenis data serta bagaimana alur data dan pelaporan dilakukan. 7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak serta menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program PMKP. 8. Terlibat dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP. 9. Bertanggung jawab dan mengkomunikasikan masalah mutu secara rutin kepada semua staf. 10. Menyusun regulasi terkait pengawasan dan penerapan program PMKP.
Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021
1
D. Keanggotaan Jabatan Ketua I Ketua II
Nama Drg. Erwita Dinarsari, MARS Dr. Michael Satya Gani
Sekretaris I Anggota
Ns. V Nurhayati, S.Kep 1. Lubertus Wahyu, S.Kom 2. Martha Siagian, SH 3. Ns. Agnes Lupi, S.Kep 4. Nina Chandra, Amk 5. Dr. Martinus Satya Gani 6. Nurhidayati, Amk 7. Diah Mariana, AM.Rad 8. Reni, Amk 9. Veni Kristine, S.Kep 10. Dian Ayu P, S.Farm, Apt
Asal Unit Kerja/ Komite Wakil Direktur Manajer Pelayanan Sekretaris Komite Medis Kabid Keperawatan Ketua SPI Manajer Umum Kabid Personalia Ketua Komite Perawatan Kepala Ruang Beneta Ketua Tim K3 Kepala Ruang Irja Sekretaris Akreditasi Tim KPRS Komite PPI/ IPCN Kepala Instalasi Farmasi
E. Landasan Hukum 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran 3. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit 4. Peraturan Menteri Kesehatan No 56 Tahun 2014 tentang Perijinan dan Klasifikasi Rumah Sakit 5. Keputusan Menteri Kesehatan No 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal. 6. Peraturan Menteri Kesehatan No 66 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit 7. Surat Keputusan Direktur Nomor 134/RSUWB/KEP/DIR/V/2019 tentang Kebijakan Manajemen dan Pelayanan Rumah Sakit Bhakti Medicare.
Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021
2
BAB. II PENGORGANISASIAN KOMITE PMKP A. Visi dan Misi Rumah Sakit Bhakti Medicare 1. Visi Rumah Sakit Bhakti Medicare adalah “Terciptanya suatu pelayanan kesehatan yang optimal untuk meningkatkan derajad kesehatan bagi setiap orang berdasarkan kasih tanpa diskriminasi”. 2. Misi Rumah Sakit Bhakti Medicare ada 7 yaitu: a. Mengutamakan Keselamatan Pasien b. Mengupayakan Kualitas Pelayanan sesuai Standar c. Melayani dengan profesional sesuai kompetensi d. Menggenggam Nurani luhur penuh bakti e. Menurunkan angka kesakitan, kematian dan kecacatan f. Menaati aturan dan prosedur g. Mengandalkan doa dan usaha 3. Berdasarkan Visi dan Misi diatas, Komite PMKP ikut berperan dalam mewujudkan misi yang ke (a) Mengutamakan keselamatan pasien, (b) Mengupayakan kualitas pelayanan sesuai standar (c) Melayani dengan profesional sesuai kompetensi, (e) Menurunkan angka kesakitan, kematian dan kecacatan serta (f) Menaati aturan dan prosedur. Dalam melaksanakan misi diatas Komite PMKP menetapkan struktur organisasi dengan uraian tugas sesuai dengan misi dan tugas pokok Komite PMKP. B. Struktur Organisasi Komite PMKP Ketua I Ketua II
Sekretaris I
Sub Peningkatan Mutu
Sub Manajemen Risiko
Sub Keselamatan Pasien
Gambar 1. Bagan Struktur Organisasi Komite PMKP
Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021
3
1. Penjelasan struktur Organisasi No Struktur 1. Ketua I
2.
Ketua II
3.
Sekretaris
4.
Sub Komite Peningkatan Mutu
5.
Sub Komite Manajemen Risiko
6.
Sub Komite Keselamatan Pasien
Tugas Pokok 1. Mengelola semua upaya peningkatan mutu dan manajemen Risiko 2. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan budaya keselamatan di Rumah Sakit Bhakti Medicare 3. Berkoordinasi dengan unit pelayanan/ kerja dan semua Komite di Rumah Sakit Bhakti Medicare dalam peningkatan mutu 1. Mengelola upaya peningkatan Keselamatan Pasien 2. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pelaporan insiden dari unit kerja/ layanan ke KPRS, ke Direktur RS, Yayasan dan Komite Nasional Keselamatan Pasien RS (Kemenkes) 1. Mengelola dan mengendalikan regulasi dalam upaya PMKP di RS (Pedoman, Panduan, SPO, Form) 2. Mengelola dan mengendalikan semua dokumen terkait upaya PMKP (Program PMKP, Notula rapat PMKP, monitoring dan evaluasi program) 3. Mengelola semua data indikator maupun insiden 4. Publikasi hasil PMKP (eksternal) 5. Koordinasi dengan semua Penanggung Jawab Data. 6. Mengelola referensi ilmu pengetahuan terkait pelayanan klinis, perawatan dan lainnya 7. Mengelola Pelaksanaan a. Diklat PMKP b. Laporan berkala ke Direktur & Yayasan 8. Mengelola dokumen Pelaksanaan program a. Laporan berkala (feedback) ke Unit Layanan/ Kerja b. Publikasi hasil PMKP (internal) Mengelola pelaksanaan: 1. Supervisi dan validasi data IM 2. Monitoring hasil Indikator Mutu AM, AK, KP, PPI, PPRA, CP 3. Pelaksanaan upaya perbaikan dengan PDSA atau metode lainnya 4. Pelaksanaan Benchmarking 5. Pelaksanaan Audit Mutu Internal 6. Menyiapkan Laporan PMKP tiap 3 bulan Mengelola Pelaksanaan 1. Laporan kecelakaan Kerja 2. Evaluasi Risk register dan pengendaliannya 3. FMEA (minimal 1x/ th) Mengelola Pelaksanaan 1. Evaluasi Laporan Insiden dan Investigasi 2. Kajian terhadap KTD, KNC dan KPC yang terjadi 3. Pelaksanaan RCA 4. Menyiapkan Laporan Insiden berkala tiap 6 bulan
Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021
4
2. Personalia dalam Struktur Organisasi Komite PMKP a. Sesuai Struktur Organisasi Komite PMKP No 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Struktur Ketua I Ketua II Sekretaris I Sub Komite Peningkatan Mutu Sub Komite Manajemen Risiko Sub Komite Keselamatan Pasien
Nama Drg. Erwita Dinarsari, MARS Dr. Michael Satya Gani Ns. V Nurhayati, S.Kep Lubertus Wahyu, S.Kom Dr Martinus Satya Gani Reni Amk.
b. Pengembangan Tugas Dalam Struktur Organisasi Komite PMKP No Sub Komite 1. Peningkatan an Mutu
10. Manajemen Risiko
13. Keselamatan pasien 16. Audit Mutu Internal 17. Pelatihan PMKP
Tugas a. Supervisi pencatatan, pengumpulan, penghitungan dan pelaporan hasil IM b. Validasi data IM c. Monitoring hasil IM Area Manajemen d. Monitoring hasil IM Area Klinis e. Monitoring hasil IM Keselamanatan Pasien dan PPI f. Monitoring hasil IM PPRA g. Monitoring hasil evaluasi CP h. Upaya perbaikan dengan PDSA atau lainnya i. Pelaksanaan Benchmarking a. Evaluasi Laporan kecelakaan Kerja b. Evaluasi Risk register dan pengendaliannya c. FMEA (minimal 1x/ th) a. Evaluasi Laporan Insiden dan Investigasi b. Kajian terhadap KTD c. Pelaksanaan RCA Mengelola pelaksanaan Audit Mutu Internal Berkala di Rumah Sakit Bhakti Medicare (minimal 6 bulan sekali) Mengelola pelaksanaan Pelatihan PMKP SDM Rumah Sakit Bhakti Medicare (sesuai Program Pelatihan PMKP)
Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021
Nama Lubertus Wahyu, S.Kom Lubertus Wahyu, S.Kom Martha Siagian, SH Ns. Agnes Lupi, S.Kep Ns. Agnes Lupi, S.Kep Ns. Agnes Lupi, S.Kep Nina Chandra, Amk Nina Chandra, Amk Martha Siagian, SH Nurhidayati, S.Kep Diah Mariana, AM.Rad Dr. Martinus Satya Gani Reni, Amk Veni Kristine, S.Kep Dian Ayu P, S.Farm, Apt Ns. V Nurhayati, S.Kep
Martha Siagian, SH
5
C. Uraian Tugas 1. Ketua I Komite PMKP Jabatan Ketua I Komite PMKP Kualifikasi Pendidikan Minimal S1/ Dokter/ Apoteker/ Nurse Pengalaman Pengalaman dalam kepanitiaan mutu atau keselamatan pasien Pernah menjabat kepala unit layanan min 3 th Ketrampilan Sistem manajemen mutu, Audit Mutu Internal, Standar Akreditasi/ JCI, Manajemen Risiko, BSC dan pelatihan lain yang terkait. Ketrampilan Mengelola Teamwork/ Pokja, mengelola konflik, menerapkan manajemen risiko Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab untuk patuh terhadap Kebijakan, Pedoman, Panduan dan prosedur mutu dan keselamatan pasien. 2. Bertanggungjawab atas berjalan dan tercapainya Rencana kerja dan Anggaran Komite PMKP. 3. Bertanggung jawab atas pencapaian Indikator mutu Komite PMKP. 4. Bertanggung jawab terhadap keakuratan semua hasil laporan Komite PMKP. 5. Bertanggungjawab terhadap proses pemantauan indikator mutu rumah sakit (meliputi supervisi, monitoring, verifikasi, validasi dan benchmarking) 6. Bertanggungjawab terhadap berjalannya program PMKP 7. Bertanggungjawab terhadap pemantauan upaya perbaikan mutu yang dilakukan (PDSA, RCA, FMEA) 8. Bertanggungjawab atas pelaporan perkembangan mutu kepada semua pihak terkait 9. Bertanggungjawab terhadap kinerja Komite PMKP
Wewenang
1. Menyampaikan saran dan rekomendasi kepada Direktur terkait upaya peningkatan mutu & keselamatan pasien di RS 2. Berkoordinasi dengan semua unit layanan/ kerja dan Komite terkait upaya peningkatan mutu RS 3. Menyetujui penugasan supervisi dan validasi 4. Menyetujui penugasan pelaksanaan Audit Mutu 5. Mengusulkan Program Pelatihan PMKP untuk Staf
Tugas Pokok 1. Menyusun pedoman kerja Komite PMKP
Uraian Tugas 1. Menyusun & mengusulkan Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien, Pedoman Kerja Komite PMKP 2. Membuat Panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO) dan form yang berkaitan dengan aktivitas KMKP. 3. Membuat dan mengusulkan Sasaran Mutu Komite PMKP
Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021
6
Jabatan
Ketua I Komite PMKP Menyusun Rencana Kerja (RKA) Komite PMKP tahunan
2. Mengkoordi nasi tugas di Komite PMKP
1. Membagi tugas pelaksanaan tugas semua anggota Komite PMKP 2. Menyusun POA bulanan dan melaksanakan 3. Memimpin rapat Komite PMKP 4. Menyetujui pelaksanaan kegiatan dari Koordinator monitoring, Validasi, Tindakan perbaikan dan AMI 1. Melaksanakan tugas Komite PMKP sesuai Pedoman organisasi dan Pedoman pelayanan. 2. Mengevaluasi kegiatan Komite PMKP secara periodik baik bulanan, triwulanan, semesteran maupun tahunan. 3. Membuat Laporan dan evaluasi terhadap RKA Komite PMKP 4. Memecahkan masalah yang berkaitan dengan tugas Komite PMKP dengan melibatkan Direksi dan semua Unit Layanan/ Kerja terkait. 1. Mengkomunikasikan Hasil Monitoring Indikator Mutu kepada Direktur 2. Mengkomunikasikan hasil evaluasi sasaran mutu dan evaluasi program peningkatan mutu yang sudah dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen kepada Gugus Tugas setiap 3 bulan. 3. Menyiapkan laporan hasil evaluasi sasaran mutu, program peningkatan mutu dan hasil Rapat Tinjauan Manajemen untuk dilaporkan kepada Pengurus Yayasan setiap 3 bulan. 1. Rapat Rutin Komite PMKP 2. Rapat Evaluasi 3 bulanan
3. Mengendali kan pelaksanaan RKA Komite PMKP
4. Mengkomuni kasi kan hasil kerja Komite PMKP ke semua pihak terkait 5. Memimpin Rapat Komite PMKP
2. Ketua II Komite PMKP Jabatan Ketua II Komite PMKP Kualifikasi Pendidikan Minimal S1/ Dokter/ Nurse/ Sarjana Keperawatan Pengalaman Pengalaman dalam kepanitiaan mutu atau keselamatan pasien Pernah menjabat kepala unit layanan minimal 3 tahun Pelatihan Sistem manajemen mutu, Audit Mutu Internal, Standar Akreditasi, Manajemen Risiko, BSC dan pelatihan lain yang terkait. Ketrampilan Mengelola Teamwork/ Pokja, mengelola konflik, menerapkan manajemen risiko Tanggung Jawab
1. Bertanggungjawab terhadap keberlangsungan laporan insiden keselamatan pasien yang terjadi di Rumah Sakit Bhakti Medicare 2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan tindakan perbaikan dan pencegahan terkait insiden yang terjadi di Rumah Sakit
Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021
7
Jabatan
Ketua II Komite PMKP Bhakti Medicare yang masuk kategori grade kuning dan merah. 3. Bertanggung jawab terhadap pemantauan insiden yang terjadi di Rumah Sakit Bhakti Medicare. 4. Bertanggungjawab terhadap jenis insiden yang perlu dilaporkan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien RS 5. Bertanggung jawab terhadap keakuratan laporan insiden dan perkembangan penanganan insiden yang terjadi di Rumah Sakit Bhakti Medicare.
Wewenang
1. Memperoleh data dan informasi yang lengkap terkait insiden yang terjadi di Rumah Sakit Bhakti Medicare 2. Berkoordinasi dengan semua pihak yang terkait dengan terjadinya insiden di Rumah Sakit Bhakti Medicare. 3. Mengajukan kepada Direktur pembentukan Tim Tindakan Perbaikan dan Pencegahan (TPP dan RCA) setiap terjadi insiden yang perlu ditindak lanjuti 4. Memberi saran dan rekomendasi kepada Direktur terkait upaya peningkatan pemenuhan sasaran keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhakti Medicare . Uraian Tugas 1. Memfasilitasi Unit Layanan/ Kerja menyusun konsep keselamatan pasien 2. Memfasilitasi penentuan dan penetapan sasaran keselamatan pasien sesuai dengan fungsi Unit Layanan/ Kerja 3. Menginventarisasi sarana dan prasarana di Unit layanan/ Kerja sehingga keselamatan pasien terjamin. 1. Mengevaluasi insiden yang terjadi telah dianalisis dan ditemukan penyebabnya 2. Menentukan insiden yg perlu di RCA & mengusulkan ke Direktur 3. Mengusulkan Tim yang akan melakukan RCA 4. Menerima dan membuat laporan hasil RCA 5. Menginformasikan hasil RCA kepada Direktur dan unit layanan/ kerja terkait. 1. Melakukan pegukuran terhadap keefektifan tindak lanjut RCA. 2. Merekomendasikan hasil temuan untuk perbaikan selanjutnya. 1. Rapat Rutin Komite PMKP 2. Rapat Evaluasi 3 bulanan
Tugas Pokok 1. Fasilitasi program PMKP RS
2. Menyelengg ara kan RCA berkaitan dengan KP
3. Evaluasi 4. Memimpin Rapat K.PMKP 3. Sekretaris I Jabatan Kualifikasi
Sekretaris I Komite PMKP Pendidikan Minimal S1 Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu Pelatihan dan kepanitiaan lainnya di Rumah Sakit Bhakti
Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021
8
Jabatan
Tanggung Jawab
Wewenang
Sekretaris I Komite PMKP Medicare. Standar Akreditasi SNARS dan pelatihan lain yang terkait.. Ketrampilan SIM Rumah Sakit Bhakti Medicare Komputer 1. Bertanggungjawab terhadap kelengkapan Dokumen PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare dan Dokumen PMKP semua Unit Layanan 2. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan supervisi dan validasi data terkait penghitungan indicator mutu 3. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua indicator mutu AM, AK, KP, PPI, PPRA, CP 4. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan tindakan perbaikan dan pencegahan yang harus dilakukan 5. Bertanggung jawab pelaksanaan Benchmarking 6. Bertanggungjawab pelaksanaan Audit Mutu Internal 7. Bertanggungjawab terselenggaranya Rapat-rapat dalam upaya PMKP 8. Bertanggung jawab terhadap proses komunikasi eksternal Komite PMKP 9. Bertanggung jawab mengelola dokumen manajemen mutu 10. Bertanggungjawab terhadap pendistribusian dokumen mutu Rumah Sakit Bhakti Medicare baik kedalam maupun keluar. 1. Meminta dan mendapatkan dokumen PMKP dari semua Unit Layanan/ kerja di RS 2. Membagi tugas anggota Komite PMKP untuk
melaksanakan tugas supervisi, validasi, monitoring, evaluasi dan analisis data 3. Menolak dokumen PMKP yang tidak sesuai standar 4. Memberi nomor Dokumen pada setiap Dokumen Mutu Tugas Pokok 1. Kendalikan Dokumen Kom. PMKP & Unit Layanan 2. Kelola dan kendalikan dok terkait upaya PMKP 3. Mengkoordi nasikan Supervisi
1. 2. 3. 1. 2. 1. 2. 3. 4.
Uraian Tugas Menyimpan dan mengendalikan semua Regulasi terkait PMKP meliputi Kebijakan PMKP, Pedoman PMKP, Pedoman Komite PMKP, Panduan, SPO dan Form/ template yang digunakan. Mengendalikan Indikator Mutu RS dan Unit meliputi daftar indicator Mutu, profil indicator dan kertas kerja. Menyusun Laporan berkala Program Komite PMKP Menyimpan dan mengendalikan semua dokumen upaya PMKP meliputi Program PMKP, notula rapat PMKP, evaluasi program Mengendalikan Indikator Mutu RS dan Unit meliputi daftar indicator Mutu, profil indicator dan kertas kerja. Menyiapkan SPO dan checklist supervisi Mengatur jadwal pelaksanaan supervisi Melaksanakan supervise dan membuat laporan supervisi Membahas hasil supervise dalam rapat Komite PMKP
Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021
9
Jabatan
Sekretaris I Komite PMKP 5. Mekalukan tindaklanjut terkait laporan supervisi 4. Mengkoordi 1. Menyiapkan SPO dan checklist validasi nasikan 2. Mengatur jadwal pelaksanaan validasi Validasi 3. Melaksanakan validasi dan membuat laporan 4. Membahas hasil validasi dalam rapat Komite PMKP 5. Melakukan tindaklanjut terkait laporan validasi 5. Mengkoordi 1. Menyiapkan SPO Monitoring dan evaluasi nasikan 2. Melakukan monitoring terhadap Area Manajemen, Area Klinis, Monitoring Ssaran Keselamatan Pasien, PPI, PPRA dan CP hasil IM 3. Melakukan analisis terhadap hasil monitoring, dibandingkan AM, AK, KP, dengan target, capaian sebelumnya, unit RS lainnya atau PPI, PPRA, dengan best practice CP 4. Membahas hasil analisis dalam rapat Komite PMKP 5. Membuat laporan hasil evaluasi capaian PMKP 3 bulan sekali 6. Fasilitasi 1. Mengumpulkan hasil capaian yang belum sesuai target upaya 2. Mendorong Kepala unit layanan/ kerja untuk melakukan perbaikan analisis penyebab tidak tercapai dan langkah-langkah dengan perbaikan (TPP,PDSA). PDSA atau 3. Memfasilitasi kegiatan PDSA atau TPP bila diperlukan metode 4. Mencatat upaya perbaikan yang berhasil dan membuat laporan lainnya ke Komite PMKP 7. Pelaksana 1. Mencari hasil capaian indicator mutu yang sama dari RS Bala an Keselamatan atau diluar Benchmark 2. Membandingkan dengan capaian Rumah Sakit Bhakti Medicare ing 3. Menganalisis dan menyimpulkan hasil benchmarking 4. Melaporkan hasil Benchmarking dalam rapat Komite PMKP 8. Pelaksana 1. Menyiapkan pedoman AMI an Audit 2. mengusulkan nama-nama Auditor Mutu di RS Mutu 3. merencanakan kegiatan AMI berkala Internal 4. Membagi tugas dan jadwal Audit 5. Membuka dan menutup kegiatan AMI 6. Membuat laporan AMI dan melaporkan dalam RTM 9. Mengelola 1. Membuat undangan rapat Komite PMKP Rapat 2. Menyiapkan tempat dan sarana rapat Komite PMKP Komite 3. Membuat, mendistribusikan dan menyimpan Notula hasil rapat PMKP. Komite PMKP 4. Mengingatkan tindak lanjut rapat Komite PMKP 5. Mengevaluasi hasil keputusan rapat Komite PMKP 10. Mengelola 1. Membuat undangan rapat Kom. PMKP dengan semua pihak proses terkait seperti Direksi, Komite, unit layanan/ kerja secara komunikasi berkala (RTM) eksternal 2. Menyiapkan tempat dan sarana rapat Komite PMKP Komite 3. Membuat, mendistribusikan dan menyimpan Notula hasil rapat PMKP Mengingatkan tindak lanjut rapat Komite PMKP 4. Mengevaluasi hasil keputusan rapat Komite PMKP 11. Pendistribus 1. Memberikan dokumen baru kepada unit terkait ian 2. Menarik dokumen yang tidak berlaku
Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021
10
Jabatan dokumen baru
Sekretaris I Komite PMKP
4. Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu Jabatan Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu Kualifikasi
Pendidikan
Minimal S1
Pengalaman
Tanggung Jawab
Wewenang
Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan kepanitiaan lainnya di Rumah Sakit Bhakti Medicare. Pelatihan Standar Akreditasi SNARS dan pelatihan lain yang terkait. Ketrampilan SIM Rumah Sakit Bhakti Medicare Komputer 1. Bertanggungjawab terhadap Pengendalian Data SIM Mutu 2. Bertanggungjawab ketepatan pengumpulan Indikator Mutu 3. Bertanggungjawab keabsahan data yang akan dipublikasikan 4. bertanggungjawab terhadap pelaksanaan pengumpulan data oleh PIC Data Meminta hasil pencatatan data indikator mutu semua Unit layanan/ Kerja secara berkala
Tugas Pokok 1. Mengendali kan Data SIM Mutu RS 2. Publikasi hasil PMKP (eksternal) 3. Koordinasi dg PIC Data. 4. Mengelola referensi ilmu pengetahu an 5. Mengendali kan Data SIM Mutu RS 6. Mengelola ketepatan pelaporan
Uraian Tugas 1. Menyimpan dan mengendalikan data hasil pengumpulan indicator mutu semua unit kerja/ layanan di RS 2. Mengolah data menjadi informasi yang dapat diperbandingkan 3. Mengolah informasi yang ada menjadi laporan PMKP RS 1. Check keabsahan semua hasil yang akan dipublikasikan 2. Menjaga keamana dan kerahasian 3. Mempublikasikan sesuai SPO Publikasi hasil PMKP 1. Menetapkan panduan bagi PIC Data 2. Berkoordinasi dengan PIC Data 3. Memberikan feedback dan penyegaran ilmu bagi PJ Data 1. Selalu update dengan meminta dan menerima referensi ilmu pengetahuan yang digunakan di Rumah Sakit Bhakti Medicare 2. Menginventarisasi referensi yang digunakan 3. Melakukan evaluasi berkala bersama para pihak terkait 1. Menyimpan dan mengendalikan data hasil pengumpulan indicator mutu semua unit kerja/ layanan di RS 2. Mengolah data yang ada menjadi informasi yang dapat diperbandingkan 3. Mengolah informasi yang ada menjadi laporan PMKP RS 1. Memonitor proses pelaporan Indikator mutu 2. Mengingatkan unit kerja/ layanan yang belum mengumpulkan hasil
Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021
11
IM
3. Membuat laporan ketepatan pengumpulan indicator mutu
5. Ketua Sub Komite Manajemen Risiko Jabatan Ketua Sub Komite Manajemen Risiko Kualifikasi Pendidikan Minimal S1 atau Dokter Pengalaman
Tanggung Jawab
Wewenang
Tugas Pokok 1. Laporan kecelakaan Kerja
Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan kepanitiaan lainnya di Rumah Sakit Bhakti Medicare. Pelatihan Standar Akreditasi SNARS dan Manajemen Risiko Ketrampilan SIM Rumah Sakit Bhakti Medicare Komputer 1. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan Laporan kecelakaan Kerja 2. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan Evaluasi Risk register dan pengendaliannya 3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan FMEA di RS 1. Meminta semua data yang dibutuhkan terkait kegiatan yang akan dilakukan (data kecelakaan kerja, insiden dsbnya) 2. Memberikan masukan/ feedback terkait kegiaytan yang belum dilakukan 1. 2. 3.
2. Evaluasi Risk register dan pengendalia nnya 3. FMEA (mi 1x/ th)
4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3.
Uraian Tugas Meminta laporan kecelakaan setiap bulan Memastikan setiap terjadi kecelakaan kerja sudah ditindaklanjuti dengan benar dan ada langkah perbaikan untuk mencegah terulangnya kejadian kecelakaan. Melapor & membahas kecelakaan kerja dalam rapat Komite PMKP Mekalukan tindaklanjut keputusan Rapat Komite PMKP Mengevaluasi tersusunnya risk register RS setiap tahun Memastikan pengendaliasn risiko tiap unit kerja/ layanan masuk dalam program kerja tahunan unit kerja/ layanan evaluasi pelaksanaan supervisi/ inspeksi pengendalian risiko Mengusulkan topic FMEA berdasar risiko terbesar Mengusulkan topic FMEA berdasar risiko terbesar Mengevaluasi dilaksanakannya FMEA sesuai topic Verifikasi pelaksanaan FMEA
6. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien Jabatan Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien Kualifikasi
Pendidikan
Minimal S1 atau Dokter
Pengalaman
Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu dan kepanitiaan lainnya di Rumah Sakit Bhakti Medicare.
Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021
12
Pelatihan
Tanggung Jawab Wewenang
Tugas Pokok 1. Evaluasi Laporan Insiden dan Investigasi 2. Kajian terhadap KTD 3. Pelaksanaan RCA
Standar Akreditasi SNARS dan Manajemen Patient Safety Ketrampilan SIM Rumah Sakit Bhakti Medicare Komputer 1. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan evaluasi Insiden dan Investigasi 2. Bertanggungjawab terhadap Kajian terhadap KTD 3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Pelaksanaan RCA 1. Meminta semua data yang dibutuhkan terkait kegiatan yang akan dilakukan (data, insiden, kronologis dsbnya) 2. Memberikan masukan/ feedback terkait kegiaytan yang belum dilakukan Uraian Tugas 1. Menerima hasil laporan Insiden setiap bulan 2. Melakukan kajian terhadap insiden yang terjadi 1. Melakukan analisis terhadap insiden berdasar kategori dan grading 2. Menyusun Laporan Insiden setiap 6 bulan dan melaporkan kepada Direktur untuk diteruskan kepada Pengurus YAYASAN 1. Mengkoordinir penugasan RCA a. Mengusulkan surat tugas untuk Tim RCA b. Menyiapkan SPO dan Form untuk identifikasi c. Memonitoring pelaksanaan RCA 2. Mengelola catatan proses RCA/FMEA a. Mengumpulkan data yang merupakan bukti insiden antara lain : b. Laporan kejadian c. Catatan kronologis d. Bukti wawancara e. Bukti rekonstruksi f. Foto Copy alur proses/ SPO g. Foto-Foto/ rekaman 3. Melakukan evaluasi langkah penerapan RCA yang dilakukan Tim 4. Menginformasikan dan menyerahkan hasil RCA ke Komite PMKP 5. Membuat laporan RCA
7. Anggota Komite PMKP Jabatan Anggota Kualifikasi Pendidikan
Minimal D3
Pengalaman
Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu
Pelatihan
Standar Akreditasi/ JCI dan pelatihan lain yang terkait. Auditor, RCA, FMEA
Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021
13
Ketrampilan
Komunikasi
Tanggung Jawab
1. Bertanggungjawab terhadap semua pelaksanaan kegiatan KMKP. 2. Bertanggungjawab terhadap semua hasil pelaksanaan tugas yang diberikan kepadanya.
Wewenang
Meminta dan memeriksa data, informasi, bukti ke semua unit kerja/ layanan terkait dengan tugasnya melakukan validasi, monitoring dan audit atau pendampingan Uraian Tugas 1. Menghadiri Rapat Komite PMKP 2. Menghadiri Rapat Evaluasi 3. Menghadiri Rapat Tinjauan Manajemen 1. Melaksanakan Monitoring Sasaran Mutu 2. Melaksanakan Vadidasi hasil sasaran mutu 3. Melaksanakan Audit mutu internal 4. Memfasilitasi penyusunan Sasaran mutu dan program peningkatan mutu di Unit Layanan/ kerja 1. Menyiapkan Dokumen Komite PMKP 2. Mengikuti Pelatihan terkait mutu dan keselamatan pasien 3. Memfasilitasi pelaksanaan tindakan perbaikan dan pencegahan (TPP) di Unit Layanan/ Kerja seperti PDSA, RCA, FMEA.
Tugas Pokok 1. Mengikuti Rapat 2. Melaksanakan Tugas rutin sebagai Anggota KMKP 3. Melaksanakan tugas khusus KMKP
8. Person In Charge (PIC) Data Karena Komite PMKP dalam pengumpulan data dibantu oleh PIC Data yang ada di tiap Unit layanan/ kerja, maka uraian tugas PIC Data diuraikan dalam Pedoman Kerja Komite PMKP. Tugas Kualifikasi
Tanggung Jawab
Wewenang
PIC Data Pendidikan Pengalama n
Minimal D3 Punya pengalaman dalam pengelolaan data di RS Mulai dari mengumpulkan, mencatat, mengolah, menghitung dan menginput dalam Komputer Pelatihan Pelatihan tentang manajemen data Ketrampilan 1. Mampu berkomunikasi dengan baik 2. Mampu mengoperasionalkan komputer dan SIM Mutu RS 1. Bertanggungjawab terhadap kebenaran data yang dikumpulkan, dicatat, dihitung dan dilaporkan. 2. Bertanggung jawab pendokumentasian data yang dikelolanya 3. Bertanggung jawab membagi tugas dengan teman sekerja untuk keberlangsungan proses pengumpulan dan pencatatan data Meminta data kepada teman sekerja yang diberi tugas untuk mengumpulkan data
Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021
14
Tugas Pokok 1. Mengelola Indikator Mutu Unit 2. Mengolah data
3. Melaporkan hasil perhitungan
1. 2. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
Uraian Tugas Mempelajari tentang indikator mutu unit kerjanya, profil indikator dan kertas kerja sebagai acuan melakukan tugas. Memahami cara pengumpulan data dan mengelola data Mengumpulkan data sesuai indikator Mencatat data yang dibutuhkan dalam kertas kerja Menghitung data sesuai rumus dalam profil indikator Meminta verifikasi Ka.Unitnya bila pengumpulan data sudah benar Menginput data kedalam SIM Mutu RS memastikan data yang diinput di SIM Mutu RS sudah benar Meminta validasi Kepala Unitnya Memastikan data sudah terkirim ke Komite PMKP
Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021
15
BAB. III SARANA DAN PRASARANA PENUNJANG A. Sarana Kesekretariatan 1. Ruang Rapat Komite PMKP dilengkapi dengan LCD 2. Lemari Dokumen Komite PMKP 3. Jaringan teknologi untuk mendukung SIM Mutu RS B. Dukungan Manajemen 1. SK Pengurus Yayasan tentang Program PMKP 2. SK Direktur Rumah Sakit Bhakti Medicare tentang Pengangkatan Komite PMKP 3. SK Direktur Rumah Sakit Bhakti Medicare untuk Pengesahan Kebijakan, Pedoman, Panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO) dan Form yang dibuat Komite PMKP 4. Rapat berkala Direksi Rumah Sakit Bhakti Medicare membahas tentang PMKP 5. Kehadiran Direksi dalam Rapat Komite PMKP 6. Penilaian kinerja Unit Layanan/ Kerja dan Pribadi dikaitkan dengan PMKP C. Kebijakan dan Prosedur 1. Kebijakan : Kebijakan PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare 2. Pedoman a. Pedoman PMKP b. Pedoman Komite PMKP 3. Panduan a. Penetapan Topik Prioritas Peningkatan Mutu b. Penetapan Indikator Mutu c. Root Cause Analysis (RCA) d. Failure Mode Effect Analysis (FMEA) e. Rapat Tinjauan manajemen (RTM) f. Audit Mutu Internal (AMI) g. Monitoring dan Evaluasi (Monev) 4. Standar Prosedur Operasional (SPO) a. Plan Do Study Action (PDSA) b. Validasi c. Supervisi d. Pelaporan Program PMKP e. Pelaporan Insiden f. Benchmarking D. Pengembangan, pendidikan dan Pelatihan 1. Program Pelatihan PMKP 2. Syarat Sertifikasi
Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021
16
BAB IV KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN A. Perencanaan Kegiatan 1. Menyusun sistem manajemen PMKP sebagai Standar Kerja meliputi: Kebijakan PMKP, Pedoman PMKP, Pedoman Kerja Komite PMKP, Panduan, SPO, Form yang digunakan dan SIM Mutu a. Kebijakan PMKP diusulkan dari Komite PMKP dan disusun dalam Kebijakan Manajemen dan Pelayanan Operasional Rumah Sakit Bhakti Medicare yang disahkan oleh Direktur Rumah Sakit Bhakti Medicare b. Pedoman PMKP disusun oleh Komite PMKP bersana Direksi Rumah Sakit Bhakti Medicare dan disahkan oleh Direktur Rumah Sakit Bhakti Medicare. c. Pedoman Kerja Komite PMKP, Panduan, SPO, Form yang digunakan dan SIM Mutu disusun oleh Komite PMKP dan disahkan oleh Direktur Rumah Sakit Bhakti Medicare untuk menjadi standar kerja Komite PMKP dan semua Unit layanan/ kerja d. Semua regulasi diatas dievaluasi minimal 3 tahun sekali dalam rapat tinjauan manajemen atau rapat khusus bersama Direktur dan direvisi sesuai perubahan yang terjadi 2. Membuat rencana kerja tahunan meliputi: Topik Prioritas peningkatan mutu, Program PMKP, Program Komite PMKP, Program Pelatihan PMKP untuk SDM a. Topik Prioritas Peningkatan Mutu 1). Komite PMKP memfasilitasi penyusunan Topik prioritas peningkatan mutu yang akan ditingkatkan pada 1 tahun 2). Topik prioritas yang sudah dipilih disertai dengan indikator mutu prioritas. 3). Indikator mutu prioritas harus meliputi area manajemen, area klinis, area keselamatan pasien dan clinical pathwaynya. 4). Indikator mutu prioritas harus diukur setiap bulan dan dilakukan kajian pencapaiannya. b. Program PMKP 1). Komite PMKP memfasilitasi penyusunan Program PMKP setiap tahun melibatkan semua pejabat struktural RS 2). Program PMKP yang sudah disetujui Direktur diajukan ke Pengurus Yayasan untuk mendapat pengesahan 3). Program PMKP yang sudah disahkan Pengurus Yayasan disosialisasikan ke semua Unit Layanan/ Kerja di Rumah Sakit Bhakti Medicare menjadi pedoman/ standar kerja semua pejabat struktural Rumah Sakit Bhakti Medicare c. Program Komite PMKP 1). Disusun oleh Komite PMKP setiap tahun 2). Disahkan oleh Direktur Rumah Sakit Bhakti Medicare 3). Menjadi Pedoman kerja Komite PMKP d. Program Pelatihan PMKP 1). Disusun oleh Komite PMKP dan Bagian SDM setiap tahun 2). Disahkan oleh Direktur Rumah Sakit Bhakti Medicare 3). Menjadi Pedoman kerja Komite PMKP dan Bagian SDM Rumah Sakit Bhakti Medicare
Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021
17
B. Pelaksanaan Kegiatan 1. Pelaksanaan Program PMKP a. Pelaporan hasil Indikator Mutu (Nasional, Yayasan. Prioritas dan Unit) 1). PIC Data mengumpulkan data, mencatat dan menghitung indikator mutu 2). Komite PMKP memastikan kebenaran data dengan melakukan supervisi dan validasi 3). Kepala Unit Layanan/ kerja memverifikasi data dan menginput hasil perhitungan dalam SIM Mutu 4). SIM Mutu RS mengolah data unit layanan/ kerja menjadi informasi 5). Komite PMKP melakukan analisis terhadap hasil capaian indiaktor mutu dan memberikan saran perbaikan bila diperlukan 6). Menyusun laporan 3 bulanan b. Pelaporan Insiden setiap ada kejadian 1). Komite PMKP menerima laporan insiden dari Unit KPRS 2). Melakukan kajian terhadap Insiden Keselamatan pasien yang terjadi 3). Mengusulkan dilakukan RCA terhadap insiden yang masuk kategori merah atau kuning 4). Menyusun laporan 3 bulanan c. Pelaporan Kecelakaan Kerja setiap ada kejadian dan Pengendalian risiko 1). Komite PMKP menerima laporan Kecelakaan kerja dan pengendalian risiko dari Unit K3 2). Melakukan kajian terhadap kecelakaan kerja yang terjadi dan ketepatan pengendalian risiko 3). Berkoordinasi dengan Unit layanan/ kerja untuk perbaikan atau pencegahan 4). Menyusun laporan 3 bulanan d. Pelaporan kepatuhan terhadap Clinical Pathway 1). Komite PMKP menerima laporan evaluasi kepatuhan dokter terhadap CP sesuai KSM nya. 2). Melakukan kajian terhadap kepatuhan CP 3). Berkoordinasi dengan Komite Medik dalam upaya peningkatan kepatuhan 4). Menyusun laporan 3 bulanan e. Pelaporan kepatuhan terhadap Budaya keselamatan 1). Komite PMKP menerima laporan evaluasi terjadinya perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan pasien 2). Berkoordinasi dengan Tim Budaya keselamatan dalam melakukan kajian terhadap perilaku yang tidak mendukung dan upaya perbaikannnya 3). Menyusun laporan 3 bulanan 2. Pelaksanaan Program Komite PMKP a. Rapat Komite PMKP 1). Rapat Komite PMKP diselenggarakan minimal 1 bulan sekali a). Membahas pelaksanaan tugas 1 bulan kedepan
Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021
18
b). Evaluasi pelaksanaan tugas bulan yang lalu c). Mendengar Laporan hasil: supervisi, monitoring IM, validasi dll d). Mempersiapkan kegiatan koordinasi yang akan dilakukan 2). Rapat Koordinasi Komite PMKP dengan Direksi minimal 3 bulan sekali a). Melaporkan dan membahas program PMKP b). Menyampaiakan kendala dan mengusulkan hal yang perlu dukungan c). Memberikan rekomendasi untuk perbaikan 3). Rapat Koordinasi Komite PMKP dengan Unit Layanan/ Kerja minimal 3 bulan sekali a). Menyampaikan hasil kajian terhadap kinerja mutu unit Layanan/ kerja b). Menanyakan kendala yang dihadapi dan usulan solusi c). Menetapkan rencana tindaklanjut yang perlu dilakukan 4). Rapat Koordinasi Komite PMKP dengan Komite/ Tim lain di Rumah Sakit Bhakti Medicare minimal 3 bulan sekali a). Menyampaikan hasil evaluasi terhadap upaya PMKP b). Meminta dukungan memberikan usulan perbaikan upaya PMKP c). Menyusun rencana tindak lanjut yang harus dilakukan oleh masingmasing Komite b. Pelaksanaan Supervisi 1). Pelaksanaan supervisi dilakukan setiap bulan 2). Laporan hasil supervisi dibahas dalam Rapat Komite PMKP setiap bulan 3). Unit Layanan/ Kerja yang hasil supervisi belum sesuai perlu mendapat pendampingan khusus dari Komite PMKP c. Pelaksanaan Validasi 1). Validasi dilaksanakan sesuai kebutuhan yaitu bila ada Indikator mutu baru, indikator yang Profil indikatornya berubah dan hasil Indikator mutu yang akan dipublikasikan keluar. 2). Metode validasi bisa dilakukan secara Prospective, Concurent dan Retrospektif 3). Unit Layanan/ Kerja yang hasil validasinya belum sesuai perlu mendapat pendampingan khusus dari Komite PMKP 4). Hasil validasi dilaporkan secara rutin 3 bulan sekali dalam RTM d. Pelaksanaan monitoring Indikator Mutu 1). Monitoring Indikator Mutu dilaksanakan setiap bulan dengan melihat SIM Mutu dan mengingatkan Unit kerja/ layanan yang belum memasukkan hasilnya ke SIM Mutu 2). Hasil capaian Indikator Mutu dilkelompokkan berdasar 3 area yaitu Manajemen, Klinis dan keselamatan pasien 3). Masing-masing area ada penanggungjawab yang memonitor Indikator mutu, melakukan analisis dibanding target dan bulan sebelumnya. 4). Dilakukan klarifikasi kepada unit layanana/ kerja yang indikator mutunya belum tercapai. 5). Hasil monitoring indikator mutu dilaporkan dalam Rapat Komite PMKP 6). Hasil analiasis monitoring indikator mutu dan tindaklanjut yang dilakukan, dilaporkan secara rutin 3 bulan sekali
Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021
19
3. Pelaksanaan Program pelatihan PMKP a. Program Pelatihan Eksternal untuk menambah pengetahuan tentang standar akreditasi dan pemenuhan sertifikasi b. Program Pelatihan Internal untuk mentransfer pengetahuan tentang akreditasi dan pemenuhan sertifikasi internal c. Program pelatihan PMKP dilaksanakan sesuai jadwal yang sudah ditetapkan d. Laporan kegiatan pelatihan dilaporkan secara berkala setiap 3 bulan dalam RTM C. Perbaikan dan Pencegahan Risiko 1. Pelaksanaan upaya perbaikan (TPP, PDSA, RCA) a. Hasil kajian terhadap Laporan Indikator Mutu, Laporan Insiden dan Laporan Kecelakaan Kerja dikelompokkan berdasarkan masalah. b. Berkoordinasi dengan Unit Layanan/ Kerja dan Komite terkait untuk melakukan perbaikan terhadap hasil kajian. c. Komite PMKP memfasilitasi upaya perbaikan dengan melakukan RCA, PDSA atau Tindakan Perbaikan dan Pencegahan (TPP) d. Melaporkan kegiatan perbaikan yang dilakukan dan hasilnya setiap 3 bulan 2. Pelaksanaan Upaya Pencegahan terhadap risiko (FMEA) a. Melakukan kajian terhadap risk regiter RS b. Memilih risiko paling besar yang ada c. Mengusulkan untuk dilakukan upaya pencegahan risiko dalam RTM d. Memfasilitasi pelaksanaan FMEA e. Memantau hasil FMEA f. Melaporkan hasil pemantauan FMEA
Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021
20
BAB V MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN A. Monitoring 1. Monitoring dilakukan terhadap semua kegiatan PMKP meliputi indikator mutu, kejadian insiden dan kecelakaan kerja dan program yang dilirencanakan. 2. Monitoring dilakukan setiap bulan bertujuan untuk menghindari program tidak dilaksanakan atau pencatatan indikator mutu, insiden dan kecelakan kerja tidak dilakukan. 3. Hasil monitoring diolah dalam bentuk grafik atau gambar yang akan memudahkan evaluasi dan analisis. B. Evaluasi 1. Rapat Tinjauan manajemen dilakukan 3 bulan sekali 2. RTM merupakan media untuk melakukan evaluasi terhadap semua program PMKP dan semua kegiatan Komite PMKP 3. Rapat Tinjauan Manajemen harus menghasilkan keputusan untuk memperbaiki hasil evaluasi yang belum sesuai target atau masalah-masalah mutu dan keselamatan pasien yang terjadi. 4. Hasil keputusan RTM harus ditindak lanjuti dan dievaluasi kembali C. Laporan 1. Bukti Pelaksanaan Kegiatan a. Semua kegiatan yang dilaksanakan harus disertai dengan bukti pelaksanaan berupa Dokumen. b. Dokumen harus disimpan berupa undangan, daftar hadir, materi yang dibahas, notula dan foto kegiatan. c. Semua kegiatan juga harus disertai dengan Laporan kegiatan yang dilaporkan ke Sekretaris Komite PMKP. d. Kegiatan pengumpulan laporan Indikator Mutu dilakukan melalui SIM Mutu dan diolah menggunakan teknologi serta tersimpan dalam SIM RS. 2. Penyusunan Laporan a. Tiap 3 bulan Komite PMKP menyusun Laporan program PMKP ke Direktur dan dilanjut ke Pengurus Yayasan b. Tiap 6 bulan Komite PMKP harus menyusun Laporan Insiden ke Direktur dan dilanjut ke Pengurus Yayasan c. Bila terjadi insiden jenis sentinel harus dilaporkan sampai ke Pengurus Yayasan dan Komisi Nasional Keselamatanan Pasien RS di Kemenkes dalam waktu kurang dari 2x24 Jam.
Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021
21
BAB VI PENUTUP Pedoman kerja Komite PMKP ini merupakan alat yang memberikan arahan bagi Komite PMKP dalam melaksanakan tugas sehari-hari. Dalam pelaksanaannya pasti diperlukan koordinasi dan kolaborasi dengan semua unit layanan/ kerja yang ada serta dengan semua Komite yang terdapat di Rumah Sakit Bhakti Medicare. Oleh karena itu keberhasilan Komite PMKP ini juga sangat tergantung adanya dukungan Direksi, Komite yang ada serta Unit Layanan dan unit kerja di Rumah Sakit Bhakti Medicare. Semoga kerja sama yang baik antara semua pihak dapat terwujud dan keberadaan Komite PMKP bisa menjadi fasilitator yang bermanfaat bagi terwujudnya mutu layanan yang lebih baik dan keselamatan pasien yang lebih terjamin.
Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021
22
