6 0 365 KB
R/II/KB/15
1. Petugas Entri Data 2. Arsip
Lembar …..
REGISTER ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI 1
NAMA FASKES KB/ JARINGAN/JEJARING
: Puskesmas Guguak Panjang
SUMBER ALOKON
:
3
Kode Provinsi
1. APBN
2. APBD
7
5
0
Kode Kabupaten/ Kota
0
5
No Register Faskes KB
No Jaringan/ Jejaring Faskes KB
3. Mandiri
BULAN
:
1
2
3
4
7
8
9
10 11 12
5
6
2017
NO
TANGGAL
KODE
ALOKON MUTASI ALOKON
2
3
4
SALDO AWAL
1 2
3
1
Penerimaan dari OPD KB Kota Bukitinggi
3
3
2
Pelayanan untuk Isbanar
4
5
2
Pelayanan untuk Harnis
5
6
2
Pelayanan untuk Deslinawati
6
7
2
Pelayanan untuk Ratna Yuli
7
9
3
Pelayanan untuk yusmindawati
8
10
4
Kondisi Rusak
9
10
5
Kondisi Kadaluarsa
TOTAL PENERIMAAN TOTAL PENGELUARAN SALDO AKHIR KETERANGAN KODE : (1) Penerimaan
IUD (buah)
KONDOM
1 Bulanan
3 Bulanan
5
6
7
10
7
10
10
(cycle) 1
SUNTIKAN (vial)
PIL
IMPLAN (set)
CuT 380A
Lain-lain
1 Batang
2 Batang
8
9
10
11
12
9
5
3
2
2
1
15
10
5
0
0
0
(lusin)
1 1 1 1
2
1
1
2
1
20
17
24
15
8
2
2
1
3
5
2
0
1
0
0
0
17
12
22
15
7
2
2
1
* Coret yang tidak perlu
Bukittinggi, 3 April 2017 Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*
(2) Pengeluaran untuk pelayanan KB (3) Pengeluaran FKTP untuk distribusi alokon ke jaringan atau jejaring (4) Rusak
( dr. Fahrul Nizar)
(5) Kadaluarsa
NIP. 2002702005121002
R/I/KB/15
1. Petugas Entri Data 2. Arsip
Lembar …..
REGISTER PELAYANAN KB 1
3
7
5
0
0
5
: Puskesmas Guguak Panjang
NAMA FASKES KB/ JARINGAN/JEJARING
BULAN Kode Provinsi
Kode Kabupaten/ Kota
No Register Faskes KB
:
1
2
3
4
7
8
9
10 11 12
5
6
2017
No Jaringan/ Jejaring Faskes KB
5
0
2
4
2
0
2
8
0
0
0
0
4 HARNIS
√
3
6
1
3
7
5
0
2
5
6
1
1
7
9
0
0
0
7 DESLINAWATI
√
4
7
1
3
7
5
0
2
4
4
0
8
8
2
0
0
0
9 RATNA YULI
√
5
9
1
3
7
5
0
2
5
8
0
9
8
1
0
0
0
6 YUSMINDAWATI
√
TOTAL * Coret yang tidak perlu
5
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
KEGAGALAN
13
27
√
APBD
7
12
MANDIRI
3
11
APBN
1
10
TIDAK
5
9
√
LAINNYA
2
8
BPJS KESEHATAN
√
KOMPLIKASI BERAT
3 ISBANIAR
IUD Lain-lain
0
IUD CuT 380A
0
Implan 2 Batang
0
Implan 1 Batang
1
Vasektomi
8
Tubektomi
2
IUD Lain-lain
0
IUD CuT 380A
2
28
29
30
31
32
33
√
√
√ √
√
√
√
0
3
√ √
√
1
0
0
0
0
0
0
√ √
√
1
SUMBER ALOKON
PENGGUNAAN ASURANSI
Implan 2 Batang
4
PENCABUTAN
IUD Lain-lain
2
PENCABUTAN DAN OPERAPEMASANGAN TIF Implan 1 Batang
0
IUD CuT 380A
5
Implan 2 Batang
7
Kondom
3
PEMASANGAN Implan 1 Batang
7
1
Pil
4
6
2
3
Suntikan 3 Bulanan
3
5
1
1
PEMBERIAN Suntikan 1 Bulanan
NAMA PESERTA KB
PASCA PERSALINAN
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)
TANGGAL
PASCA KEGUGURAN
NO
INFORMED CONSENT
JENIS TINDAKAN
√
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
Bukittinggi, 3 April 2017 Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*
( dr. Fahrul Nizar) NIP. 2002702005121002
0
2
√
3
0
2