Contoh Pengisian R1 & R2 [PDF]

Citation preview

R/II/KB/15



1. Petugas Entri Data 2. Arsip



Lembar …..



REGISTER ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI 1



NAMA FASKES KB/ JARINGAN/JEJARING



: Puskesmas Guguak Panjang



SUMBER ALOKON



:



3



Kode Provinsi



1. APBN



2. APBD



7



5



0



Kode Kabupaten/ Kota



0



5



No Register Faskes KB



No Jaringan/ Jejaring Faskes KB



3. Mandiri



BULAN



:



1



2



3



4



7



8



9



10 11 12



5



6



2017



NO



TANGGAL



KODE



ALOKON MUTASI ALOKON



2



3



4



SALDO AWAL



1 2



3



1



Penerimaan dari OPD KB Kota Bukitinggi



3



3



2



Pelayanan untuk Isbanar



4



5



2



Pelayanan untuk Harnis



5



6



2



Pelayanan untuk Deslinawati



6



7



2



Pelayanan untuk Ratna Yuli



7



9



3



Pelayanan untuk yusmindawati



8



10



4



Kondisi Rusak



9



10



5



Kondisi Kadaluarsa



TOTAL PENERIMAAN TOTAL PENGELUARAN SALDO AKHIR KETERANGAN KODE : (1) Penerimaan



IUD (buah)



KONDOM



1 Bulanan



3 Bulanan



5



6



7



10



7



10



10



(cycle) 1



SUNTIKAN (vial)



PIL



IMPLAN (set)



CuT 380A



Lain-lain



1 Batang



2 Batang



8



9



10



11



12



9



5



3



2



2



1



15



10



5



0



0



0



(lusin)



1 1 1 1



2



1



1



2



1



20



17



24



15



8



2



2



1



3



5



2



0



1



0



0



0



17



12



22



15



7



2



2



1



* Coret yang tidak perlu



Bukittinggi, 3 April 2017 Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*



(2) Pengeluaran untuk pelayanan KB (3) Pengeluaran FKTP untuk distribusi alokon ke jaringan atau jejaring (4) Rusak



( dr. Fahrul Nizar)



(5) Kadaluarsa



NIP. 2002702005121002



R/I/KB/15



1. Petugas Entri Data 2. Arsip



Lembar …..



REGISTER PELAYANAN KB 1



3



7



5



0



0



5



: Puskesmas Guguak Panjang



NAMA FASKES KB/ JARINGAN/JEJARING



BULAN Kode Provinsi



Kode Kabupaten/ Kota



No Register Faskes KB



:



1



2



3



4



7



8



9



10 11 12



5



6



2017



No Jaringan/ Jejaring Faskes KB



5



0



2



4



2



0



2



8



0



0



0



0



4 HARNIS



√



3



6



1



3



7



5



0



2



5



6



1



1



7



9



0



0



0



7 DESLINAWATI



√



4



7



1



3



7



5



0



2



4



4



0



8



8



2



0



0



0



9 RATNA YULI



√



5



9



1



3



7



5



0



2



5



8



0



9



8



1



0



0



0



6 YUSMINDAWATI



√



TOTAL * Coret yang tidak perlu



5



14



15



16



17



18



19



20



21



22



23



24



25



26



KEGAGALAN



13



27



√



APBD



7



12



MANDIRI



3



11



APBN



1



10



TIDAK



5



9



√



LAINNYA



2



8



BPJS KESEHATAN



√



KOMPLIKASI BERAT



3 ISBANIAR



IUD Lain-lain



0



IUD CuT 380A



0



Implan 2 Batang



0



Implan 1 Batang



1



Vasektomi



8



Tubektomi



2



IUD Lain-lain



0



IUD CuT 380A



2



28



29



30



31



32



33



√



√



√ √



√



√



√



0



3



√ √



√



1



0



0



0



0



0



0



√ √



√



1



SUMBER ALOKON



PENGGUNAAN ASURANSI



Implan 2 Batang



4



PENCABUTAN



IUD Lain-lain



2



PENCABUTAN DAN OPERAPEMASANGAN TIF Implan 1 Batang



0



IUD CuT 380A



5



Implan 2 Batang



7



Kondom



3



PEMASANGAN Implan 1 Batang



7



1



Pil



4



6



2



3



Suntikan 3 Bulanan



3



5



1



1



PEMBERIAN Suntikan 1 Bulanan



NAMA PESERTA KB



PASCA PERSALINAN



NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)



TANGGAL



PASCA KEGUGURAN



NO



INFORMED CONSENT



JENIS TINDAKAN



√



0



0



0



0



0



0



0



0



0



0



0



0



3



Bukittinggi, 3 April 2017 Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*



( dr. Fahrul Nizar) NIP. 2002702005121002



0



2



√



3



0



2