Contoh Pengkajian Pasien Paliatif 1 [PDF]

Citation preview

FORM PENGKAJIAN PALIATIF Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas perkuliahan “Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif” Dosen Pengampu : Ns. Fitri Meilani, M.Kep



Kelompok A Azzizah Aulia Wadini



1911311006



Siti Nurhidayah



1911311042



Cindy Novia



1911311009



Ayumi Aprillia Diharja



1911311045



Niken Larassati



1911311012



Ines Wafiqah



1911311048



Windi Febrina Dewinda



1911311018



Nia Saputri



1911312003



Winanda Al-Meihesi



1911311027



Rona Fadillah Felvi



1911312006



Teysa Febriyani



1911312012



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG 2021



FORMAT PENGKAJIAN PALIATIF No. Reg. Paliatif



:



Tanggal



:



A. IDENTITAS Nama Tanggal Lahir Alamat Pekerjan Pendidikan Status Perkawinan Agama Suku Bangsa Status Poli



Rawat Inap Rawat Jalan



Status Rujukan



Dirujuk Dari



:



Datang Sendiri



:



Diagnosa Rujukan



B. KELUHAN UTAMA



C. ANAMNESA 1) Riwayat Penyakit Sekarang



2) Riwayat Penyakit Terdahulu



No. Reg. RS :



3) Riwayat Alergi



4) Faktor Keturunan Ya



Jenis



:



Sejak



:



Tidak



5) Riwayat Nyeri Ya Tidak Terus Menerus Kadang-Kadang Frekuensi



Dengan gerakan Istirahat Lain-lain



Kualitas



Tajam



Rasa terjepit



Sakit



Nyeri Kotik



Berdenyut



Sengatan Listrik



Seperti ditekan



Seperti diremas



Perih sekali



Rasa Terbakar



Rasa tertarik



Kesemutan



Seperti ditusuk



Matirasa



6) Keluhan Lain Keluhan Anoreksia Mulut Kering Dispagia Stomatitis Batuk Dyspnea Mual



Lama



Pengobatan



Hasil



Muntah Konstipasi Diare Inkontinensia Urin Inkontinensia Alvy Fistel Uleus Lympnoedema Kelemahan Umum Lain-lain



D. PEMERIKSAAN 1) Fisik 



Tanda Vital







Keadaan Umum : Baik/ Lemah/ Kesakitan/ Cachexia/ Perilaku Silent







Kesadaran



: T:



:Compas



N:



Mentis/



RR:



Apatis/



Somnolen/



Spoorcomatous/ Coms 



GGS







Kepala- leher : Anemia/ Icteric



:



Stoma



:



Tumor



:



a) Thorax Paru



:



Jantung : b) Abdomen : Distensi/ Ascites/ Meteorismus Stoma



:



Tumor



:



Hepar



:



Lien



:



c) Sistem urogenital : Vaginal discharge / rectal discharge Tumor :



S:



Sopor/



d) Sistem muskoloskeletal & ekstremitas Motorik



Tumor



Sensorik



Fraktur



Refleks fisologis



Ulcus



Refleks patologis



Oedema



Luas gerik sendi



2) Status Psikiatrik a) Komunikasi terbuka / lancar/ terputus-putus / bahasa non verbal / mutisme b) Memahami tentang penyakit & harapan hidup •



Pasien



: Sudah tahu



Fase : denial / anger / bergaining / depresi / acceptance



Belum tahu •



Keluarga : Sudah tahu



ingin tahu/ tidak mau tahu Fase : denial / anger / bergaining / depresi / acceptance



Belum tahu



ingin tahu/ tidak mau tahu



c) Mood



: Normal/ Cemas/ Depresi/ Marah/ Anhedonia



d) Afek



: Serasi/ Tidak Serasi



e) Proses Pikir



: Jernih/ Bingung/ Gangguan Insight/ Preokupasi



f) Hub. Interpersonal : Biasa/ Dingin/ Menarik Diri/ Cari Kambing Hitam g) Persepsi



: Normal/ Halusinasi/ Ilusi/ Depersonalisasi/



h) Arti Nyeri / Sakit : Hukuman/ Tantangan/ Musuh/ Kegagalan/ Nilai Positif/ Cobaan i) Kemauan



: Wajar/ Menurun/ Meningkat/ Negativistik/ Ambivalem



3) Pemeriksaan Psikologis Pasien Berdasarkan HDRS Status Psikologis Pasien : 24



: Depresi berat



E. PENGOBATAN YANG DITERIMA



1) Obat



: Dapat/ Tidak



Nama



2) Operasi



3) Radioterapi



4) Kemoterapi



5) Rehabilitasi



6) Komplementer



7) Alternatif



Dosis



Sejak



Hasil



F. STATUS SOSIAL 1) Pekerjaan suami / istri penderita PNS / Swasta / wirausaha / buruh / petani / pensiunan / tidak bekerja 2) Jumlah anggota keluarga



• Dalam Tanggungan



: Ada



Jumlah :



Tidak



• Sudah Bekerja



: Ada



Jumlah :



Tidak 3) Yang Merawat sehari-hari Suami/ Istri



Perawat/ Nakes lain



Anak



Anggota Keluarga Lain



Orang Tua



Tidak ada yang merawat



Tetangga



4) Status Tempat Tinggal Milik Sendiri



Ikut Orang Lain



Kontrak/Sewa



Tidak Tetap



Menumpang Keluarga



5) Hubungan Penderita dengan Keluarga dan Lingkungan Mengerjakan Sendiri Sebagian dengan Bantuan Orang Lain Menggunakan Alat Bantu Selalu Tergantung pada Orang Lain Hanya Tiduran



G. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) Laboratorium



2) Radiologi



3) Patologi Anatomi



H. DIAGNOSA 1) Utama



:



Stagging



:T



N



M



2) Paliatif •



Nyeri



: Jenis



Nosiseseptif Somatik Tulang Nosiseseptif Somatik Bukan Tulang Nosiseseptif Viseral



•



: Deaferentasi



: Terus Menerus/ Intermitten



: Sifat



: Akut / Kronis



: Derajat



: Ringan/ Sedang/ Berat



: Penyebab



: Akibat Tumor/ Pengobatan/ Lain-lain



Selain Nyeri



I. PERMASALAHAN 1) Fisik •



Nyeri



•



Selain nyeri :



2) Psikologis Depresi Cemas Lain-Lain 3) Sosial



4) Spritual



:



Lokasi



:



5) Kultural



ANALISIS DATA



Nama Klien



:



Umur



:



Diagnosa Medis



:



Ruangan



:



Jenis Kelamin



:



Kamar



:



No



Data Fokus



Etiologi



Problem



FORMAT PENGKAJIAN PALIATIF II



DOMAIN 1 KONDISI KESEHATAN FISIK (LAMPIRKAN FORM ESAS-R) Nyeri : Ketika mengkaji pasien sangat penting untuk mendengarkan pasien, memperhatikan pada bahaa yang digunakan untuk mendeskripsikan nyeri akan membantu diagnosanya. Tipe nyeri dapat ditentukan dari obat apa yang harus digunakan. Perhatikan detail penting selama pengkajian.



Right



Left



Right



Left



Left



Right



Right



Left



Tandai area nyeri pada diagram dibawah ini. Use the pain scale below to complete the rest of this form Pain Scale



Pain Rating Scale © Mosby No Pain None



Mild



Moderate



Severe



Worst Possible Pain



0 No Hurt



2



4



6



8



10



Hurts



Hurts



Hurts



Hurts



Hurts



Little



Little



Even More



Whole Lot



Worst



Bit



More



KETERANGAN



Pattern



: Onset, duration, persistent, intermittent



Description



: Burning, shooting, pins, and needles, heavy, aching, throbbing tender, sharp etc.



Type



: Neuropathic, somatic, visceral or bone



Location



:



Severity (0-10)



:



What makes it worse : What makes it better : Radiation



:



Significance of Pain (how does it affect the patient in terms of activities of daily living and quality of life etc?) Bagaimana nyeri mempengaruhi pasien dalam melakukan aktivitas seharihari dan kualitas hidup



Obat yang digunakan dan dosisnya



Nama Obat



Dosis



Route



Fungsi



DOMAIN 2 KONDISI SOSIAL DAN PEKERJAAN a) Dukungan keluarga Siapa yang tinggal bersama anda? Adakah anak/orang lai yang masih tergantung pada anda? Adakah pikiran lain mengenai hubungan dalam keluarga?



b) Dukungan emosional dan sosial Apakah anda memiliki dukungan dari pihak lain? Keluarga besar, teman, tetangga? Apakah anda memerlukan dukungan dari pihak lain?



c) Kondisi praktikal Apakah ada kesulitan dalam bergerak, melakukan pekerjaan? Apakah ada pikiran lain mengenai siapa yang merawat untuk hari kedepan, finansial?



d) Harapan pasien Apa harapan anda mengenai tujuan perawatan? Tempat untuk perawatan? Rumah sakit, rumah, atau tempat lain?



DOMAIN 3 KONDISI PSIKOLOGIS a) Kondisi pikiran dan suasana hati (mood) Apakah dalam bulan terakhir anda merasakan: Merasa putus asa atau merasa tidak berdaya? kehilangan minat? Apakah anda merasa depresi? Apakah anda merasa tegang atau cemas? Apakah anda pernah mengalami serangan panik? Apakah ada hal spesifik yang anda harapkan?



b) Penyesuaian terhadap sakit Apa pemahaman anda terhadap sakit saat ini? Gali dengan hati-hati ekspektasi pasien.



c) Sumber – sumber dan hal yang menguatkan Apakah sumber dukungan anda? Misalnya: orang-orang, hobi, iman dan kepercayaan



d) Total Pain (nyeri multidimensi yang tidak terkontrol) Adakah masalah psikologis, sosial, spiritual yang dialami yang berkontribusi terhadap gejala yang dialami?



e) Sakit sebelumnya (dapat dikaji langsung atau pada keluarga) Adakah risiko stress psikologikal dan riwayat masalah kesehatan mental?



DOMAIN 4 KONDISI SPIRITUAL (GUNAKAN FORMAT HOPE) a) H (Sources of hope/sumber dari harapan) Apa yang memberi anda harapan (atau kekuatan, nyaman, dan damai) pada saat sakit?



b) (Organised religion/Organisasi agama) Apakah anda bagian dari organisasi agama atau kepercayaan Dalam hal apa dan bagaimana hal tersebut mendukung anda?



c) P (Personal spirituality & practices/tindakan spiritualitas pribadi) Bagian apa dalam kepercayaan spiritual anda yang paing bermakna secara pribadi?



d) E (Effect on medical care and end of life issues/ efek dari perawatan dan isu akhir kehidupan) Dari hal yang anda sebutkan tadi, apa yang anda harapkan dari kami sebagai tim kesehatan untuk memfasilitasi kebutuhan anda dalam beberapa hari ke depan ini? Bahkan minggu atau bulan ke depan?



4 Karakteristik Spiritual a) Hubungan dengan diri sendiri Apa makna dan arti hidup anda atau apa yang anda pahami tentang tujuan hidup? Bagaimana anda menyadari bahwa makna dan tujuan hidup anda saat ini berdasarkan apa yang telah anda kerjakan?



b) Hubungan dengan orang lain atau sesama Bagaimana hubungan anda selama ini dengan orang-orang sekitar?



c) Hubungan dengan alam Apakah anda menyukai tentang alam? Apakah ini membuat anda merasa tenang dan damai di saat mengalami masalah?



d) Hubungan dengan Tuhan Apakah anda selama ini mengikuti acara keagamaan atau berkumpul dengan keluarga atau teman dekat yang membantu anda dalam dukungan keagamaan?



Keterangan



Domain 1



Domain 2



Kondisi Kesehatan Fisik



Kondisi Sosial Dan Pekerjaan



Gunakan form ESAS, silahkan ditambahkan data dibawah ini jika diperlukan dan muncul dalam masalah di ESAS.



Tuliskan data yang anda dapatkan dari pertanyaan dibawah ini: a) Dukungan keluarga



a) Nyeri



Siapa yang tinggal bersama anda?



Termasuk



dalam



Somatik, visceral,



neuropatik? Ambil riwayat nyeri secara spesifik: PQRST



Adakah



lain



yang



masih



tergantung pada anda? Adakah pikiran lain mengenai hubungan dalam keluarga ?



Terapi: tuliskan terapi apa yang didapatkan



b) Dukungan emosional dan sosial



pasien (Obat, cairan infus, tindakan operasi) b) Kelelahan



Apakah anda memiliki dukungan dari pihak lain? Keluarga besar, teman,



Kelelahan



tidak



seimbang



dengan



aktivitas (deskripsikan saat aktivitas apa), dan tidak berkurang dengan istirahat



tetangga?



Apakah



anda



memerlukan



dukungan dari pihak lain? c) Kondisi praktikal



c) Pernapasan



Apakah



Adakah Sesak napas, batuk, adakah sputum atau sekresi lain?



ada



kesulitan



dalam



bergerak, melakukan pekerjaan? Apakah ada pikiran lain mengenai siapa yang



d) Pencernaan Adakah



anak/orang



merawat untuk hari kedepan, finansial?



anoreksia,



mual,



muntah,



d) Harapan pasien



konstipasi



Apa harapan anda mengenai tujuan



e) Tingkat Kesadaran Insomnia,



kebingungan,



perawatan? delirium,



kecemasan, depresi f) Data Lain



Tempat



perawatan?



Rumah sakit, rumah, atau tempat lain? Gali alasannya. Apakah harapan pasien sesuai dengan



Balance cairan, edema, adanya luka, dan



untuk



keluarga?



Bagaimana



mengatasinya?



lain-lain Domain 3



Domain4



Kondisi Psikologis



Kondisi Spritual (Foermat HOPE)



Tuliskan data yang anda dapatkan dari



H (Sources of hope/sumber dari harapan)



pertanyaan dibawah ini:



Apa yang memberi anda harapan (atau



a) Kondisi pikiran dan suasana hati kekuatan, nyaman, dan damai) pada saat sakit?



(mood) Apakah dalam bulan terakhir anda



merasakan: Merasa putus asa atau merasa O (Organised religion/Organisasi agama) tidak berdaya?kehilangan minat? Apakah anda merasa depresi? Apakah anda merasa



Apakah anda bagian dari organisasi agama atau kepercayaan? Dalam hal apa dan



tegang atau cemas? Apakah anda pernah bagaimana hal tersebut mendukung anda? mengalami serangan panik? Apakah ada hal spesifik yang anda harapkan?



P



b) Penyesuaian terhadap sakit



tindakan spiritualitas pribadi)



(Personal



Apa pemahaman anda terhadap sakit



Bagian



spirituality



apa



dalam



&



practices/



kepercayaan



saat ini? Gali dengan hati-hati ekspektasi spiritual anda yang paling bermakna secara pasien



pribadi? Missal: berdoa, mendengarkan



c) Sumber-sumber



dan



hal



yang musik, meditasi, bercerita dengan orang



menguatkan Apakah



sumber



lain, dll dukungan



anda?



Misalnya: orang-orang, hobi, iman dan E (Effect on medical care and end of life kepercayaan



issues/ efek dari perawatan dan isu akhir



d) Total Pain (nyeri multidimensi yang kehidupan) tidak terkontrol).



Dari hal yang anda sebutkan tadi,



Adakah masalah psikologis, social, apa yang anda harapkan dari kami sebagai spiritual yang dialami yang berkontribusi tim terhadap gejala yang dialami? e) Sakit



sebelumnya



(dapat



kesehatan



untuk



memfasilitasi



kebutuhan anda dalam beberapa hari ke dikaji depan ini? Bahkan minggu atau bulan ke



langsung atau pada keluarga):



depan?



Adakah risiko stress psikologikal dan riwayat masalah kesehatan mental?



Analisis Data Data Fokus



Etiologi



Masalah Keperawatan



Lampiran 2 Format ESAS-R



Silahkan lingkari nomor yang paling menjelaskan kondisi anda sekarang:



Tidak ada nyeri (pain)



0



1 2 3 4 5



6 7



8



9



10 sangat nyeri



Tidak kelelahan/



0



1 2 3 4 5



6 7



8



9



10 sangat lelah



Tidak merasa mengantuk 0



1 2 3 4 5



6 7



8



9



10 Sangat mengantuk



Tidak Mual (Nausea)



0



1 2 3 4 5



6 7



8



9



10 Sangat mual



Tidak ada penurunan



0



1 2 3 4 5



6 7



8



9



10 Penurunan nafsu



kurangnya energi (tiredness)



nafsu makan (appetite) Tidak sesak napas (short



makan berat 0



1 2 3 4 5



6 7



8



9



10 Sangat sesak napas



0



1 2 3 4 5



6 7



8



9



10 Sangat depresi



0



1 2 3 4 5



6 7



8



9



10 Sangat cemas



Kondisi kesehatan secara 0



1 2 3 4 5



6 7



8



9



10 Kondisi kesehatan



of breath) Tidak depresi/merasa sedih Tidak cemas



keseluruhan yang terbaik Tidak ada masalah lain



buruk 0



1 2 3 4 5



6 7



8



9



10 Kondisi buruk (Tulis apa masalahnya)



Nama pasien:



Diisi oleh (checklist salah satu)



Tanggal/pukul:



[ ] Pasien [ ] Keluarga [ ] Tenaga kesehatan profesional [ ] pasien/keluarga dengan dibantu yang merawat/perawat (caregiver assisted)



Silahkan tandai dalam gambar ini bagian mana yang anda rasakan nyeri:



Kesehatan emosional



: Bagaimana ketertarikan pasien akan interaksi sosial atau terhadap



minat?



Bagaimana



perasaan



pasien



terhadap



penyakitnya? Anxiety and Fear



: Apakah klien terlihat gelisah atau takut? Bisa di sebabkan oleh: tidak mampu mengontrol nyeri, isu spiritual, kehilangan control fisik.



Depresi



: Apakah klien merasa depresi? Putus asa atau tidak berdaya?



Distress at end of life



: Apakah klien menderita: tdk mampu mengontrol delirium, kesulitan nafas yg berat



Antisipasi dukacita



: Apakah klien dan keluarga merasa berduka karena kehilangan atau kerugian akibat penyakit, misalnya: keintiman dan uang.



Attitudes of Death n Dying : Apakah klien memiliki permintaan terhadap perkembangan penyakitnya? Apakah ada petunjuk perawatan ke depannya?



Kerangka pikir modifikasi dari Teori Peaceful End Of Life (Menurut Ruland dan Moore) Nyeri



: Mengkaji nyeri dengan menanyakan bagian mana nyeri yang dirasakan? Seperti apa nyeri yang di rasakan dan durasinya? Apa yang dilakukan jika mengalami nyeri?



Kenyamanan



: Cara menangani masalah yang dialami? (apakah dengan mengatur posisi, istirahat atau aktifitas, teknik relaksasi, bercerita, menggambar)



Respek



:Bagaimana cara anda menerima/berekspresi ketika mengetahui kondisi saat ini?



Kedamaian



: Bagaimana perasaan anda ketika perawat atau dokter menjelaskan kondisi anda saat ini? Apakah anda meragukan atau menghargai keputusan yang telah diberitahu?



Hubungan



: Bagaimana hubungan pasien dengan orang lain? Apa yang dirasakan ketika orang lain memberikan perawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar?