Form Pengkajian Klien Paliatif Pasien Baru [PDF]

Citation preview

Pengkajian Awal



PENGKAJIAN AWAL A. Identitas Klien 1. Nama/nama panggilan: Ny. P 2. Tempat tanggal lahir/usia: 53 Tahun 3. Jenis kelamin: Perempuan 4. A g a m a: Islam 5. Pelaku rawat: Anak kandung dari Ny. P 6. Alamat: Sumurboto 8. UPK/Dokter: dr. Tony 9. Diagnosis utama: DM tipe 2 10. Diagnosis penyerta/metastase:-



B. Identitas Orang Tua/Wali/Pelaku Rawat Lain Suami



Anak



N a m a : Tn. S



N a m a : Ny. T



U s i a: 63



U s i a: 35



tahun



tahun



Pendidikan:



Pendidikan:



SMA



SMA



Pekerjaan:



Pekerjaan:



Wiraswata



Wiraswasta



A g a m a:



A g a m a:



islam



islam



Alamat:



Alamat:



Sumurboto



Sumurboto



No telp:



No telp:



C.Identitas Saudara Kandung (jika pasien anak) No



Nama



Usia



Hubungan



Kesehatan



D. Genogram



Tn. Y



Tn. M



Tn. W



Ny. A



Ny. P



Tn. S



Ny. S



Ny. K



Tn. N



Tn. L



Ny. P 53 th



Tn. S 63 th



DM



Ny. T



Keterangan: Klien tinggal bersama suaminya yang bernama Tn. S dan satu anak yaitu Ny. T. Di dalam keluarga Tn. S yang hanya mendrita DM adalah Ny. P dan kakak kandung Ny. P, tetapi tidak tinggal bersama dengan Ny. P.



E. Riwayat Kesehatan Riwayat: Pasien mengatakan sebelum terkena penyakit DM pasien sering mengkonsumsi minuman bersoda seperti extra joss selama kurang lebih setengah tahun. Setelah menderita DM pasien mempunyai luka dan selama kurang lebih 1 bulan sudah sembuh. Kapan awal mengalami penyakit ini? : Sejak ber umur 40 taun. Ny P rutin minum obat dari dokter. Jenis obat berbeda beda tergantung dengan kondisi dan perkembangannya. Bagaimana respon klien dan keluarga saat mengetahui penyakit yang diderita ; Pasien dan keluarga menerima dan pasrah akan penyakit yang diderita oleh pasien. Apa yang dilakukan saat tahu penyakit nya dan yang dilakukan selama sakit : Saat tahu penyakitnya klien dan keluarga menerima kondisinya dan pasrah. Yang dilakukan saat sakit yaitu mengurangi aktivitas dan menjaga pola makan serta teratur minum obat dari dokter. Klien masih sering control kurang lebih 2 minggu sekali tergantung dengan kondisi dan perkembangan klien. Obat-obatan sebelum nya : Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun sebelum di diagnosa terkena penyakit Diabetes mellitus.



F. PENGKAJIAN FISIK 1. Keadaan umum: baik 2. Kesadaran: Compos mentis 3. Tanda–tanda vital: a. Tekanan darah: 110/70 mmHg b. Denyut nadi:80x/menit c. Suhu:36,7° C d. Pernapasan:20x/menit 4. Berat badan:54 kg 5. Tinggi badan:154 cm 6. Kepala: tidak ada benjolan, tidak ada luka jahit, bentuk kepala mesochepal. 7. Lingkar lengan: 20 cm 8. Rambut & kepala: warna rambut hitam dan sedikit beruban,, sedikit lembab, jenis rambut lurus, keluhan tidak ada benjolan, tidak nyeri apabila di tekan. 9. Mata dan penglihatan : simetris, refleks pupil isokor, tidak ada sekret, konjungtiva anemis, penglihatan mata sebelah kiri sedikit buram. 10. Hidung & sinus : tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada polip, bersih, tidak terpasanag oksigen. 11. Telinga dan pendengaran : simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik, lubang telinga bersih. 12. Mulut dan tenggorokan : bibir lembab, tidak ada stomatitis, lidah bersih.



13. Sistem endokrin : tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan. 14. Thorax dan pernapasan Frekuensi 20x/menit, tidak ada suara napas tambahan,suara napas vesikuler. I : bentuk simetris kanan dan kiri P : taktil fremitus pada paru kanan dan kiri P : suara sonor pada kedua lapang paru A : terdengar suara vesikuler dikedua lapang paru 15. Abdomen I : simetris, tidak ada jejas, tidak ada luka A : bising usus 10x/menit P : suara timpani P : tidak ada nyeri tekan 16. Genitalia dan anus : tidak nyeri dan tidak mengalami masalah 17. Ekstremitas Ekstremitas atas : simetris, pergerakan bebas, tidak ada lesi, akral hangat, telapak tangan terasa kaku. Ekstremitas bawah : simeris, tidak ada luka, pergerakan bebas, kaki terasa mati rasa. Nilai kekuatan otot : Tanga n de xt ra



Tan g a n s i n i s t r a



5



5 Kaki de xt ra 5



Ka k i s i n i s t



r a 5



18. Status neurologi : -



Kesadaran : composmentis



-



GCS : E: 4, V:5, M: 6, GCS total 15



19. Sistem eliminasi BAB Konsistensi:lunak Frekuensi:1x sehari Keluhan: tidak ada keluhan BAK Warna:kuning Frekuensi:4-5x sehari Keluhan: tidak ada keluhan



G.Data Penunjang Laboratorium Nama : Ny. P Alamat : Sumorboto Umur : 53 tahun Tanggal pemerikasaan : 17-01-2020 06:36:33 – Glukosa darah puasa 278 mg/dL - Glukosa 2 jam PP : 396 mg/dL Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG Tidak ada H. Terapi Saat Ini (ditulis dengan rinci) Glucovance 500 mg 2x sehari (pagi dan malam) setelah makan I. Kondisi Psikologis, Sosial, dan Spiritual Psikologis (pasien dan keluarga) Ny. P sudah pasrah menrima keadaanya yang menderita Dm sejak usia 40 tahun. Ny.P mengatakan sudah siap apabila sewaktu-waktu di panggil Tuhan YME, kemudian untuk saat ini yang bisa dilakukan oleh Ny. P hanyalah berdoa. Keluarga Ny. P selalu memberikan motivasi dan semangat hidup kepada pasien supaya tidak terlalu banyak pikiran dan tidak terlalu memikirkan penyakitnya.



Sosial (pasien dan keluarga) Pasien mengatakan hubungan dengan tetangga sangat baik dan setiap pagi tetangga sering berkunjung kerumah pasien. Spiritual (pasien dan keluarga) Klien mengatakan apabila ada masalah pasti didiskusikan dengan keluarganya dan saudara terdekatnya. Klien menyelesaikan masalahnya dengan musyawarah. Klien tidak terlihat cemas dan stres akan penyakitnya. J.Masalah Saat Ini 1. p a s i e n m e n g a t a k a n b a h w a k a k i n y a s u d a h m a t i r a s a 2. klien merasakan tangannya kaku 3. p e n g l i h a t a n s e b e l a h k i r i k l i e n s u d a h t i d a k j e l a s ( b u r a m ) K. Tindakan saat Kunjungan 1. Fisik Medis : Keperawatan a. mengukur tanda-tanda vital b. m e l a k u k a n p e m e r i k s a a n f i s i k c. memeriksa kadar GDS d. mengajarkan pasien tentang senam kaki diabetik Fungsional : 2. Psikologis a. memberikan semanga hidup pada klien b. m e n a s e h a t i k l i e n s u p a y a t i d a k b a n y a k p i k i r a n c. memberikan dukungan dan motivasi kepada Ny. P dan keluarga agar Ny. P bersemangat memenuhi tuntutan diit dan mengkonsumsi terapi obat agar mencapai kesembuhan Ny. P. 3. Sosial



a. mengajak komunikasi klien untuk mengungkapkan keluhan yang dirasakan pada saat pengkajian b. hubungan dengan tetangga baik, terbukti dari bagaimana tetangga klien bertamu dan mengobrol bersama dengan Ny. P saat pagi hari. 4. Spiritual a. mengkaji klien bagaimana ibadah yang dilakukan klien saat menderita penyakitnya b. m e m o t i v a s i k l i e n a g a r m e l a k u k a n s e s u a t u y a n g b e r m a n f a a t dan selalu ingat dengan Allah SWT c. memberikan motivasi kepada Ny. P dan keluarga untuk selalu berdoa kepada Tuhan YME agar diberi kesehatan dna kekuatan untuk bertahan terhadap penyakit DM yang diderita Ny. P, serta melakukan ibadah sesuai dengan keyakinannya.



5. Tujuan Asuhan Jangka panjang a.



meningkatkan kualitas hidup pasien



b.



pasien mampu mempertahankan pola makan nya



c.



pasien tetap mengkonsumsi terapi obat yang diberikan dokter



Jangka pendek a. mengerti lebih mendalam tentang penyakit yang dideritanya 6. Rencana Asuhan a. Lakukan pengkajian b. Berikan pelatihan senam kaki pada klien dan keluarga c. Berikan pendidikan kesehatan tentang penyakit DM dan pentingnya diit DM d. Berikan contoh makanan yang boleh dikonsumsi oleh klien e. Berikan support keluarga agar ikut membantu diit dan latihan Ny. P Hari dan tanggal pengkajian: 21 januari 2020 Waktu: 16.00 wib Perawat:



(



dewi rohmana



)



( yustina dwi )