Panduan Pengkajian Pasien Baru [PDF]

Citation preview

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN BAB I PENDAHULUAN A. DEFINISI 1. Pengkajian pasien Tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk keputusan terkait a. Status kesehatan pasien b. Kebutuhan perawatan c. Intervensi d. Evaluasi 2. Pengkajian awal pasien rawat jalan Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan 3. Pengkajian awal pasien rawat inap Adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bias lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis 4. Pengkajian ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya 5. Pengkajian pasien Gawat darurat Pengkajian



pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara



sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer diInstalasi Gawat darurat. 6. Rekam medis Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 7. DPJP Adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan



medis



seorang



pasien.



DPJP



juga



bertanggungjawab



terhadap



kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketetapan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut. 1



8. Case manager Adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut. 9. Keperawatan Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal 10. Dietisien adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit 11. Discharge planning keperawatan merupakan komponen yang terkait dengan rentang keperawatan. Rentan keperawatan sering pula disebut dengan perawatan berkelanjutan yang artinya perawatan yang dibutuhkan oleh pasien dimanapun pasien berada.



2



BAB II JENIS- JENIS PENGKAJIAN A. PENGKAJIAN AWAL Pengkajian awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,dan sirkulasi. Pengkajian awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Pengkajian awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik hingga satu menit. Pengkajian



awal yang cepat dan tepat akan



menghasilkan diagnosa awal yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien. Pengkajian awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan segera-gawat darurat. Selain itu, pengkajian



awal dapat membantu



menentukan apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil. Pengkajian awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingga dengan adanya pengkajian awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara optimal. Panduan pelaksanaan pengkajian awal adalah sebagai berikut: 1. Keadaan Umum  Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera  Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale (GCS)) dan orientasi  Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa Untuk pasien geriatric pada geriatri dapat mempersulit pengkajian status kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada keluarga atau pengasuh sehari-hari. 2. Jalan Nafas  Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medic dan jaw thrust pada pasien trauma)  Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal  Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi patah+hilang, trauma wajah)  Gunakan oropharyngeal airway (OPA)/ nasopharyngeal airway (NPA) jika perlu.



3



3. Pernafasan  Nilai ventilasi dan oksigenasiii. Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada & nilai kecepatan dan kedalaman napas  Nilai ulang status kesadaran. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat (pernapasan < 12x/menit), berupa oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan)  Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa 4. Sirkulasi  Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan: 



Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis







Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis







Untuk pasien usia < 1 tahun, nilai arteri brakialis



 Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung (directpressure) dengan kassa bersih  Palpasi arteri radialis. nilai kualitas (lemah/ kuat), kecepatan denyut (lambat, normal, cepat), teratur atau tidak  Identifikasi tanda hipoperfusi/ hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi Untuk pasien geriatrik. Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi yang irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi, baik itu takikardi (terlalu cepat) maupun bradikardi (terlalu lambat) dapat mengancam nyawa. B. PENGKAJIAN BERKELANJUTAN Merupakan bagian dari pengkajian ulang. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit. 1. Tujuan  Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan intervensi tambahan  Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya  Menilai ulang temuan klinis sebelumnya 2. Pada pasien stabil  Ulangi dan catat pengkajian awal setiap 15 menit  Pada pasien tidak stabil ulangi dan catat pengkajian awal setiap 5 menit.



4







Nilai ulang status kesadaran







Pertahankan patensi jalan napas







Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan







Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi







Pantau warna dan suhu kulit







Nilai ulang dan catat tanda vital



 Ulangi pengkajian terfokus sesuai dengan keluhan pasien  Periksa intervensi 



Pastikan pemberian oksigen adekuat







Manajemen perdarahan







Pastikan intervensi lainnya adekuat



C. PENGKAJIAN NEUROLOGI



1. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis 2. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagaia dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutanya



3. Tahapan pengkajian berupa  Tanda



vital:



nilai



keadekuatan



ventilasi



(kedalaman,



kecepatan,



keteraturan,usaha napas)  Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil  Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris  Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)  Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat menggambarkan fungsi serebri  Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapa tmemfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.



5



6



D. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN EKONOMI AWAL Pengkajian psikologis menetapkan status emosional (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien. tetapi, keadaan sosial pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. keluarga dapat sangat menolong dalam pengkajian untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses pengkajian ini. Setiap pasien wajib dikaji status emosionalnya. faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari pengkajian sosial atau secara terpisah bila pasien atau keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumah sakit. Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam proses pengkajian



ini. Faktor terpenting adalah bahwa pengkajian



lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat pasien. Pengkajian ekonomis dapat dikaji melalui data sosial pasien yang mencakup pekerjaan dan status pembiayaan (pribadi atau asuransi/ perusahaan).



Pengkajian psikososial ini dikaji terhadap pasien



rawat jalan dan rawat inap dalam pengkajian awal keperawatan. E. PENGKAJIAN ULANG Pengkajian ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif , Pengkajian , Planning). 1. Bagian subyektif ( S ): berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:  Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).  Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat penyakit saat ini).  Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).  Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).  Alergi.  Riwayat sosial dan/atau keluarga.  Tinjauan/ulasan sistem organ 2. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaanfisik, tes – tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat. 3. Bagian pengkajian ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi 7



4. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien. F. PENGKAJIAN ANAK DAN NEONATUS Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan pengkajian keperawatan anak dan neonates. 1. Identitas meliputi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin,tanggal dirawat, tanggal pengkajian dan diagnose. 2. Keluhan utama a. Riwayat penyakit sekarang b. Riwayat penyakit dahulu c. Riwayat penyakit keluarga d. Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll e. Riwayat alergi 3. Pertumbuhan dan perkembangan 4. Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score semakin nyeri 5. Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua, anak tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah 6. Pemeriksaan fisik : a. B1  Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll  Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing,ronchi dll  Alat bantu oksigen b. B2  Nadi, tensi, CRT  Irama jantung: teratur/tidak teratur, S1/S2tunggal  Acral: hangat, kering, merah, pucat dingin  Conjungtiva: anemis ya/tidak



8



c. B3  Kesadaran: composmentis, somnolen, delirium,apatis, stupor, coma  Istirahat tidur: gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus  Sklera mata: icterus, hiperemis  Panca indera: tidak ada gangguan/ada  Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri: ya/tidak  Tangisan: kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih  Kepala: lingkar kepala, kelainan ada/ tidak ada dan ubun-ubun datar , cekung /cembung  Pupil: bereaksi terhadap cahaya ya/tidak  Gerakan: lemah, paralise, aktif  Kejang: subtle, tonik klonik  Reflek rooting ada/tidak d. B4  Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak  Produksi urine, jam, warna (jernih, keruh, bau)  Gangguan: anuri, oliguri, retensi, inkontinensia,nokturia dll  Alat bantu kateter, cystotomi dll e. B5  Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi  Minum jenisnya dan cara minum menetek,peroral, sonde lambung, muntah, puasa  Anus ada/tidak  Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender  Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit  BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek krooting ada/tidak ada  Kelainan labio schizis, palato schizis, gnatoschizis  Lidah lembab kering, kotor, selaput lendirkering, lesi f.



B6  Pergerakan sendi: bebas, terbatas.  Warna kulit pucat, icterus, sianotik,hiperpigmentasi  Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,kemerahan, ptechiae, lesi  Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau  Turgor baik, sedang, jelek  Oedem tidak ada/ada  Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5 9



7. Alat genital a. Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi ada/tidak ada b. Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor sama menonjol 8. Sosial ekonomi a. Biaya perawatan sendiri, perusahaan b. Status anak diharapkan/tidak diharapkan c. Kontak mata ya/tidak d. Menggendong ya/tidak G. PENGKAJIAN KEBIDANAN Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain : 1. Keluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah a. After pain (mules-mules pada perut) b. Masalah pengeluaran pengeluaran lochea c. Nyeri pada bekas jahitan d. Nyeri dan tegang payudara karena bendungan ASI e. Cemas karena belum bisa bertemu bayinya 2. Riwayat Keluhan Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu 3. Riwayat Menstruasi a. Menarche b. Siklus c. Teratur d. Tidak teratur e. Lama f.



Volume



g. Keluhan saat haid 4. Riwayat Perkawinan a. Status b. Berapa kali c. Umur menikah d. Tahun menikah e. cerai 10



5. Riwayat Obstetri a. Kehamilan keberapa b. Umur kehamilan c. Jenis persalinan d. Penolong e. BBL f.



Keadaaan anak sekarag



g. Menyusui 6. Riwayat KB a. Kapan b. Jenis c. Lamanya 7. Riwayat Hamil Ini ANC



yang



sudah



dilakukan,



keluhan



serta



tindakan



apa



yang



sudah



didapatkan 8. Riwayat Penyakit yang Lalu Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya sekarang 9. Riwayat Alergi Apakah pernah mengalami alergi 10. Riwayat Penyakit Keluarga Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu 11. Riwayat Ginekologi Apakah pernah mengalami gangguan Kesehatan reproduksi 12. Kebutuhan Bio-psiko-sosial a. Pola makan b. Pola minum c. Pola eliminasi d. Pola istirahat e. Psikologi f.



Dukungan social



g. Spiritual 13. Data Obyektif a. Pemeriksaan umum Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi,temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap 11



seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pasca operasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 38C pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam selama 24 keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam( sarwono,2008). b. Pemeriksaan fisik Dilakukan secara fokus sesuai dengan kasus yang dikerjakan c. Pemeriksaan kebidanan Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen



sampai



dengan genetalia 14. Prosedur Invasif Alat yang terpasang saat itu, meliputi : infuse intravena,central line, dower Catether, selang NGT 15. Kontrol Resiko Infeksi Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang sudah dilakukan 16. Prosedur pasien covid 19 Dilakukan skrining pengecekan suhu tubuh dengan menggunakan termo gun bila suhu tubuh > 38.° c atau riwayat demam dan gejala gangguan pernafasan (batuk,sesak nafas, nyeri tenggorokan ) maka dilakukan pemeriksaan tes covid 19. H. PENGKAJIAN PASIEN COVID Pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu di rumah sakit telah menjadi harapan dan tujuan utama dari masyarakat atau pasien, petugas kesehatan pengelola dan pemilik rumah sakit serta regulator. Bahkan dimasa pandemi covid 19 inipun pelayanan kesehatan tetap dapat di jalankan dengan mengutamakan keselamatan pasien dan tenaga kesehatan yang bertugas. Pelayanan di masa adaptasi kebiasaan baru akan sangat berbeda dengan keadaan sebelum covid 19. Rumah sakit perlu menyiapkan prosedur keaman yang lebih ketat dimana protokol ppi di ikuti sesuai standart. Prosedur penerimaan pasien juga akan mengalami perubahan termasuk penggunaan masker secara universal prosedur skrining yang lebih ketat, pengaturan jadwal kunjungan dan pembatasan pengunjung atau pendamping pasien bahkan pemisahan pelayanan untuk pasien covid 19 dan non covid 19. 1. Identitas meliputi: nama,tanggal lahir,jenis kelamin,tanggal di rawat,tanggal pengkajian dan diagnose 2. Keluhan utama 12



3. Riwayat sekarang 4. Riwayat dahulu 5. Riwayat alergi 6. Pemeriksaan fisik 7. Pemeriksaan penunjang I.



PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan tindakan yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat meminimalkan angka kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak perlu. Upaya peningkatan gawat darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan dasar, sehingga dapat menanggulangi pasien gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari maupun dalam keadaaan bencana. Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka diperlukan peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan ditempat kejadian, selama perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit. Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat perlu dibuat standar pengkajian pasien atau pengkajian yang merupakan pedoman bagi semua pihak dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya. Prosedur dan pedoman pengkajian



pasien Gawat Darurat Rumah Sakit



Permata Keluarga Lippo Cikarang adalah sebagai berikut: 1. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan pelayanan yang cepat dan tepat. Pada pasien-pasien dilakukan pengkajian berikut secara berurutan a. Pengkajian awal. Pengkajian ini dilakukan sesuai dengan fungsi memberikan respons yang sesuai dengan keadaan pasien yang bersangkutan. b. Pengkajian menyeluruh c. Pengkajian berkelanjutan 2. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil pengkajian



yang diperoleh.



Intervensi medis harus dilakukan secara cepat dan tepat 3. Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bias menjalani perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan pelayanan rawat inap J. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang dengan berdasarkan peraturan perundang-undangan menyusun dan menetapkan suatu kebijakan pengkajian



dan



prosedur yang menegaskan pengkajian informasi yang harus diperoleh dari pasien 13



rawat jalan serta menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan pihak-pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang secara lebih tepat dan akurat. Pedoman pengkajian



untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang



sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik pedoman pengkajian



terkait. Prosedur dan



pasien rawat jalan Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo



Cikarang adalah sebagai berikut: 1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan kesehatan. 2. Dokter melakukan pengkajian awal dan menentukan apakah pasien bisa dilayani di Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat. 3. Dokter melakukan pengkajian terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan kondisi pasien. 4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk berobat. 5. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan- pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan terperinci 6. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau pemakaian obat sebelumnya. 7. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya. 8. Dokter melakukan pengkajian menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien. 9. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat jalan. Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan pengkajian status nyeriyang telah ditetapkan. 10. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjanglainnya seperti patalogi anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkandiagnosa penyakit pasien secara lebih pasti. 11. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa. 12. Dokter memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayananan selanjutnya seperti rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam medis. 14



13. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed consent) dari pasien atau keluarga pasien. 14. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga pasien dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan didokumentasikan dalam buku rekam medis. 15. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya. Isi Minimal Pengkajian Pasien Rawat Jalan Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat: 1.



Identitas pasien



2.



Tanggal dan waktu



3.



Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan Riwayat penyakit



4.



Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik



5.



Diagnosis



6.



Rencana penatalaksanaan



7.



Pengobatan dan atau tindakan



8.



Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien



9.



Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik



10. Persetujuan tindakan bila diperlukan Isi minimal pengkajian pasien rawat jalan adalah informasi atau data minimal yang harus dikaji dari pasien rawat jalan. Isi minimal pengkajian pasien rawat jalan Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) adalah sebagai berikut: 1. Identitas pasien 2. Tanggal dan waktu 3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya 4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri 5. Diagnosis 6. Rencana penatalaksanaan 7. Pengobatan dan atau tindakan 8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik 15



10. Persetujuan tindakan bila diperlukan K. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan perawatan intensif atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih memerlukan tindakan-tindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit. Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalam waktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan yang lebih menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap perubahan kondisi pasien yang mungkin saja terjadi selama perawatan. Prosedur dan pedoman pengkajian pasien rawat inap Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang adalah sebagai berikut: 1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan kesehatan. 2. DPJP melakukan pengkajian berupa pengkajian



sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.bisa



awal kembali, pengkajian



segera dan terfokus, pengkajian



menyeluruh maupun pengkajian berkelanjutan. 3. Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. 4. DPJP dapat melakukan pemeriksaan- pemeriksaan penunjang lainnya bila diperlukan. 5. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan, pemeriksaanpemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana



pelayanan dan tindakan



selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan (discharge plan) kepada pasien dan keluarganya. 6. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh pasien dan atau keluarga. 7. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi yang telah ada. 8. DPJP melakukan pengkajian dan pengkajian ulang setiap hari dengan melakukan visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien. 16



9. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan yang diistruksikan oleh DPJP. 10. Perawat melakukan pengkajian keperawatan sesuai dengan pedoman dan panduan yang telah ditetapkan. 11. Perawat melakukan pengkajian



nyeri dan pengkajian



jatuh pada setiap pasien



rawat inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada 12. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP 13. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan dari pasien atau keluarga/ penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan (informed consent ) 14. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabiladiperlukan. 15. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan kesehatan yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien. 16. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya. Isi Minimal Pengkajian Pasien Rawat Inap Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medi suntuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat 1. Identitas pasien 2. Tanggal dan waktu 3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan Riwayat penyakit 4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 5. Diagnosis 6. Rencana penatalaksanaan 7. Pengobatan dan atau tindakan 8. Persetujuan tindakan jika diperlukan 9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan 10. Ringkasan pulang (discharge summary) 11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan 12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan 13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik 17



Isi minimal pengkajian pasien rawat jalan Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) adalah sebagai berikut 1. Identitas pasien 2. Tanggal dan waktu 3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya 4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 5. serta penilaian skala nyeri dan manajemennya 6. Diagnosis 7. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge planning) 8. Pengobatan dan atau tindakan 9. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan 10. Ringkasan pulang (discharge summary) 11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai penyakit, edukasi kepada keluarga) 12. Persetujuan tindakan bila diperlukan 13. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan 14. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram



L. DISCHARGE PLANNING Dalam memberikan pelayanan kepada pasien termasuk salah satunya merencanakan kepulangan pasien maka harus diberlakukan panduan perencanaan pemulangan pasien untuk menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang tersedia. Untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit maka perlu pelayanan yang terkoordinir yang melibatkan semua bagian yang terkait salah satunya merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Dalam memberikan pelayanan yang efisien



kepada pasien,



termasuk



memberikan informasi kepada pasien maka keluarga pasien juga perlu dilibatkan dari awal pasien masuk sampai perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasien. Pemulangan pasien di rawat jalan IGD RS Permata Keluarga Lippo Cikarang BAB III RUANG LINGKUP



18



Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah pengkajian pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, pengkajian pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi /asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan pengkajian pasien. Pengkajian pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi Pengkajian



obat, rekam medis, dan lain-lain).



pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan- keputusan terkait: (a)status



kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d)tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi. A. Pengkajian Medis DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalahkesehatan pasien dengan melakukan : 1. Anamnesis a. Keluhan utama b. Riwayat penyakit sekarang c. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya d. Riwayat Alergi e. Riwayat penyakit dalam keluarga f.



Riwayat pekerjaan



g. Riwayat tumbuh kembang 2. Pemeriksaan Fisik a. Generalis



 Kepala  Mata  THT Leher  Mulut  Jantung & pembuluh darah  Thoraks, paru – paru, payudara  Abdomen  Kulit dan sistem limfatik  Tulang belakang dan anggota tubuh 19



 Sistem saraf  Genitalia, anus dan rectum b. Lokalisi  Inspeksi  Palpasi  Perkusi  Auskultasi  Lakukan deskripsi terhadap status lokalis c. Skrining Nyeri Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat Panduan Manajemen Nyeri) B. Pengkajian Keperawatan Pengkajian awal keperawatan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain: 1. Keluhan utama a. Riwayat penyakit sekarang b. Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll c. Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi 2. Kenyamanan nyeri a. Digunakan Skala 1 – 10 b. Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll c. Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya d. Dikatagorikan berdasarkan usia e. Lokasi 3. Aktifitas dan istirahat a. Bedrest, ambulasi di tempat tidur b. Ambulasi jalan tidak ada kesulitan c. penurunan kekuatan otot, sering jatuh 4. Proteksi a. Status mental: orientasi baik, disorentasi, gelisah,tidak respon b. Resiko jatuh: tidak resiko, rendah, tinggi 5. Nutrisi a. Tinggi badan ,berat badan b. Status gizi kurang, normal, over weight, obesitas c. Nafsu makan: menurun, baik, meningkat 20



d. Kondisi



berhubungan dengan makan:



mual, muntah,anoreksia,



disfagia dll 6. Eliminasi a. BAB: normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi b. BAK: normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll. 7. Respon emosi: Takut, tegang, marah, sedih, menangis,senang, gelisah Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll 8. Sistem sosio spiritual a. Ketaatan menjalankan ibadah: rutin, kadang-kadang b. Kondisi rumah C. Pengkajian Gizi Status nutrisi dengan menggunakan criteria Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005). 1. Pengkajian Gizi Pasien Dewasa. Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut: 2. Pengukuran alternative a. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibawah ini. Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus



stiloideus



(penonjolan



tulang



di



pergelangan



tangan),



jika



memungkinkan gunakanlah tangan kiri. b. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas (LLA) 



Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.







Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur



lingkar



lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat c. Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2 21



d. Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi : 



Skor 0= risiko rendah







Skor 1= risiko sedang







Skor ≥ 2= risiko tinggi



e. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini: 



Risiko rendah Perawatan



rutin:



ulangi



skrining



pada



pasien



dirumah



sakit



(tiap



minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan) 



Risiko sedang Observasi: Catat asupan makanan selama 3 hari. Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan). Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur







Risiko tinggi Tatalaksana: Rujuk ke ahli gizi, Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi, Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah sakit (tiapminggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan).







Untuk semua kategori: Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan, Catat katagori risiko malnutrisi, Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat



3. Pengkajian Gizi Pasien Anak a. Pengkajian Gizi Pasien Anak > Lima Tahun Menggunakan grafik CDC dengan rumus : % IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %Klasifikasi % IBW : 



Obesitas : > 120 % BB Ideal







Overweight: > 110 % - 120 % BB Ideal







Gizi Normal: 90 % - 110 % BB ideal







Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal







Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal



b. Pengkajian Gizi Pasien Anak < Lima Tahun Dengan melihat grafik Z – Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O – 2 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia 2 – 5 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Kriteria : 22







>3 SD : Obesitas







2 SD – 3 SD: Gizi Lebih







2 SD – 2 SD: Gizi baik







2 SD - - 3 SD: Gizi kurang







3 SD: Gizi buruk



D. Pemeriksaan Penunjang Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.



BAB IV KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN PENGKAJIAN 23



Waktu pelaksanaan pengkajian harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan kepada pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat. Kecepatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan. Pengkajian medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka pengkajian medis dan dilaksanakan dan tersedia lebih dini/ cepat. Jadi untuk pasien gawat darurat, pengkajian



harus segera dilakukan dan untuk kelompok pasien tertentu



harus dinilai lebih cepat dari 24 jam. Apabila pengkajian medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat, maka hal ini harus terjadi sebelum30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang. Untuk pengkajian medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum rawat inap, maka setiap perubahan kondisi pasien harus dicatat pada waktu mulai dirawat



BAB V DOKUMENTASI 24



Rekam Medis Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat



25