Form Pengkajian Pasien Terminal [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN PASIEN TAHAP TERMINAL



No. RM Nama Tgl. Lahir / Umur



: : :



(Lk / Pr)



Pengkajian Awal / Ulang : Tanggal .................................... Jam : ....... wib, Oleh .............. 1. Gambaran Umum Pasien a. Kegawatan Pernapasan :  Dispnea  Napas Cepat dan Dangkal  Napas Lambat  Napas Tidak Teratur  Napas Melalui Mulut  Mukosa Oral Kering  Ada Sekret  SpO2.........%  Tidak Ada Kelainan b. Kehilangan Tonus Otot :  Mual  Penurunan Pergerakan Tubuh  Sulit Berbicara  Sulit Menelan  Distensia Abdomen  Inkontinensia Urine  Inkontinensia Faeses  Tidak Ada Kelainan c. Nyeri :  Tidak  Ya, Lokasi : ............................................... Skala : ........... d. Perlambatan Sirkulasi  Bercak dan Sianosis Pada Ekstremitas  Kulit Dingin dan Berkeringat  Tekanan Darah Menurun  Gelisah  Nadi Lambat dan Lemah  Lemas  Tidak ada Kelainan 2. Faktor – faktor yang Meningkatkan dan Membangkitksan Gejala Fisik :  Melakukan Aktifitas Fisik  Pindah Posisi  ... ... ... ... 3. Manajemen Gejala Saat ini dan Respon Pasien : Masalah Keperawatan  Pola Nafas Tidak Efektif  Nyeri  ... ... ... ...  Perubahan Persepsi Sensori  Konstipasi  ... ... ... ...  Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif  Defisit Perawatan Diri 4. Orientasi Spiritual Pasien dan Keluarga : Apakah Perlu Pelayanan Spiritual :  Tidak  Ya, Oleh ... ... ... ... 5. Urusan dan Kebutuhan Spiritual Pasien dan Keluarga Seperti Putus Asa, Penderitaan, Rasa Bersalah atau Pengampunan :  Perlu Didoakan  Tidak  Ya, Oleh ... ... ... ...  Perlu Bimbingan Rohani  Tidak  Ya, Oleh ... ... ... ... 6. Status Psikologis Pasien dan Keluarga : a. Apakah Ada Orang yang Ingin Dihubungi Saat Ini :  Ya, Siapa : ... ... ... ...  Hubungan Dengan Pasien Sebagai : ...  Dimana : ... ... ... ... ..  No. Telepon / HP : ... ... ... ... ... ... ... b. Bagaimana Rencana Perawatan Selanjutnya ?  Tetap Dirawat Di Rumah Sakit  Dirawat Di Rumah Apakah Lingkungan Rumah Sudah Disiapkan?  Ya  Tidak Jika Ya, Apakah Ada Yang Mampu Merawat Pasien Di Rumah?  Ya, Oleh ... ... Jika Tidak, Apakah Perlu Difasilitasi Oleh Rumah Sakit?  Ya  Tidak c. Reaksi Pasien Atas Penyakitnya : Asesmen Informasi :  Menyangkal  Takut  Rasa Bersalah  Marah  Sedih / Menangis  Ketidakberdayaan Masalah Keperawatan :  Ansietas, Kematian  Distres Spiritual  ... ... ... ... ... ...



d. Reaksi Keluarga atas Penyakit Pasien : Asesmen Informasi :  Problem Kebiasaan Pola Komunikasi  Penurunan Konsentrasi  Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan  Keluarga Kurang Berkomunikasi Dengan Pasien  Keluarga Kurang Berpartisipasi Membuat Keputusan



    



Sedih / Menangis Rasa Bersalah Letih / Lelah Marah Gangguan Tidur



Masalah Keperawatan  Koping Induvidu Tidak  Distres Spiritual  Perubahan Proses Keluarga Efektif 7. Kebutuhan Dukungan Atau Kelonggaran Pelayanan Bagi Pasien, Keluarga dan Pemberi Layanan lain :  Pasien Perlu Didampingi Keluarga  Keluarga Dapat Mengunjungi Pasien Diluar Waktu Berkunjung  Sahabat Dapat Mangunjungi Pasien Diluar Waktu Berkunjung  ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 8. Apakah Ada Kebutuhan Akan Alternatif Atau Tingkat Pelayanan Lain :  Tidak  Donasi Organ  ... ... ... ... ... ... 9. Faktor Resiko Bagi Keluarga Yang Ditinggalkan : Asesmen Informasi :  Marah  Sedih / Menangis  Depresi  Gangguan Tidur  Rasa Bersalah  Letih / Lelah  Perubahan Kebiasaan Pola Komunikasi  Penurunan Konsentrasi  Ketidakmampuan memenuhi Peran Yang Diharapkan Masalah Keperawatan  Koping Individu Tidak Efektif  Distres Spiritual Selesai Pengkajian : .................................................................. Jam : ................ Wib



Perawat/Bidan



( ... ... ... ... ... ...) Nama & Tanda Tangan