Informed Consent Pasien Terminal [PDF]

Citation preview

RSUD Kabupaten Kepulauan Mentawai



Surat Pernyataan (INFORMED CONSENT) Persetujuan/Penolakan Tindakan Pada Pasien Tahap Terminal IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Lengkap Nomor Rekam Medis



: : : :



DIAGNOSIS



:



STATUS TERMINAL ( Jawab dengan ‘ya’ atau ‘tidak’ ) Apakah pasien ini dilakukan tindakan pelayanan tahap terminal ? Jika jawaban ‘Tidak’ berikan alasan : …………………………………………………… …………………………………………………… Kondisi pasien mengindikasikan bahwa pelayanan tidak mungkin efektif atau berhasil jika dilakukan pelayanan tahap terminal. Pasien / keluarga bersedia dilakukan pada tahap terminal. Alasan, sebutkan : ………………………………………………………………………………… KOMUNIKASI ( Jawab dengan ‘ya’ atau ‘tidak’) Diskusikan dengan pasien / keluarga, jika tidak diberikan pelayanan tahap terminal. Alasan, sebutkan : …………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………… … Nama Dokter



:



Alamat Lengkap Dokter



:



Tanda Tangan Dokter



:



Tanggal dan Waktu penandatanganan



:



Tanggal Peninjauan Ulang



: