Informed Consent Pasien TB [PDF]

Citation preview

INFORMED CONSENT PASIEN TB-MDR Yang bertanda tangan di bawah ini pasien/ keluarga (sebutkan ………………………) atas nama pasien tersebut di bawah ini : Nama



:



................................................................



Umur / Jenis Kelamin



:



................................................................



Nomor RM



:



................................................................



Alamat



:



................................................................ ................................................................



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mendapat penjelasan dari dokter penanggung jawab pasien/ yang mewakili, tentang sakit/penyakit yang saya/pasien derita, dan mengerti sepenuhnya atas penjelasan tersebut, serta menyadari bahwa upaya terbaik untuk menyembuhkan saya/ pasien adalah dengan mengikuti pengobatan yang dianjurkan, untuk itu bersama ini saya memberikan :



PENOLAKAN Untuk dilakukan pengobatan atas penyakit yang saya derita, dengan alasan :



Dan saya menyatakan akan menerima segala resiko yang tidak menguntungkan, atau apabila terjadi hal yang tidak di inginkan, yang merupakan akibat dari penolakan saya ini.



Bahwa penyakit TB kebal obat yang saya derita dapat menular ke orang lain di sekitar saya, oleh karena itu saya akan melakukan upaya pencegahan penularan dengan cara memakai masker di tempat umum/ bekerja, menutup mulut waktu batuk atau bersin, tidak membuang ludah/ dahak sembarangan, memastikan ventilasi/arus udara yang baik di rumah tempat tinggal saya dengan membuka jendela dan memastikan adanya sinar matahari yang masuk Kalikajar, ………………………………….. Yang menyatakan …………………………….



Saksi 1 …………………………..



Dokter Penanggung Jawab ……………………………



Saksi 2 …………………………….



PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA



DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR Jl. Raya Selakambang Km. 2,5 – Purbalingga (0281) 893739 ANALISA KOTAK SARAN UPTD PUSKESMAS KALIKAJAR JANUARI – MEI 2018 No



Keluhan/Saran



Yanis 1 Menunggu terlalu lama baik di ruang Pendaftaran, Pemeriksaan, Apotik, Laboratorium 2 Petugas terkesan cuek, sadis dan sombong



Analisa Masalah -



-



3



4 5



Pelayanan supaya buka 24 jam



Dokter gigi tidak ada di tempat pelayanan Ketersediaan farmasi kurang lengkap



-



Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas



Pemecahan Masalah



Keterbatasan jumlah tenaga Kinerja petugas kurang Alur pelayanan tidak jelas Pada saat pelayanan sangat sibuk petugas sering lupa 1 acting salam dan senyuman Kurangnya komitmen petugas untuk memberikan pelayanan dengan empati, tulus dan senang Pelayanan rawat jalan, tidak tersedia IGD 24 jam Keterbatasan jumlah tenaga Keterbatasan jumlah tenaga



-



Pasien masih berorientasi ke obat paten Kurangnya pemahaman pasien tentang obat generic Obat penenang tertentu tidak menjadi kewenangan Puskesmas Masih adanya pasien yang ingin menentukan sendiri jenis obatnya



-



Mengoptimalkan kinerja petugas Bimbingan teknis petugas Membuat alur pelayanan Bimbingan teknis petugas



-



Mengoptimalakan kinerja petugas Bimbingan teknis petugas Membuat alur pelayanan Bimbingan teknis petugas



Dirasa belum begitu diperlukan pelayanan 24 jam



-



-



-



Pengadaan tenaga dokter gigi



-



Konseling kefarmasian Menambah media informasi kepada pasien tentang obat



Mengusulkan pengadaan tambahan dokter gigi Konseling kefarmasian Menambah media informasi kepada pasien tentang obat



6



Pasien lansia mohon didahulukan



-



7



Pemeriksaan pasien umum supaya lebih teliti



-



8



Permintaan SKD/Surat keterangan sakit untuk karyawan PT jangan dipersulit



-



9



Ruang tunggu supaya dilengkapi AC/Kipas angina



-



10



Ruang pemeriksaan supaya diperluas



-



11



Pembagian masker bagi semua pengunjung



-



-



12



Penyediaan ruang tunggu dan kursi tunggu untuk loket pendafataran



-



Pelayanan lama Antrian masih disamakan antara pasien lansia dengan lainnya Belum ada SOP pemeriksaan pasien Pemeriksaan tidak seusai standar Kurangnya komunikasi antara pemeriksa dengan pasien Pengunjung tidak memahami prosedur pembuatan SKD



-



Ruang tunggu berisikan pasien dengan bermacam-macam penyakit dimana resiko penularan nosokomial menjadi lebih besar jika pasien ditempatkan pada ruang tertutup ber-AC. Ruang dirasakan panas jika jumlah pasien banyak Kipas angina tidak cocok untuk semua pasien Ruang pemeriksaan sudah cukup luas, hanya penataannya yang belum membuat nyaman pasien



-



-



-



Pengunjung resti sudah dianjurkan mengambil masker yang telah disediakan Masker tedak dibagikan ke semua pengunjung mengingat keterbatasan dana Ruang pendaftaran tepat di depan pintu masuk Puskesmas Tidak tersedia kursi tunggu di



Pasien lansia didahulukan Memberi tempat duduk khusus untuk lansia Pembuatan SOP pemeriksaan pasien Meningkatkan komunikasi dengan pasien Bimbingan teknis petugas Sosialisasi prosedur pembuatan SKD (SKD hanya diperuntukan pasien yang benar sakit dan dibuat oleh Dokter) Memajang tanaman segar di ruangan



-



Pasien lansia didahulukan Penyediaan ruang duduk khusus lansia Pembuatan SOP pemeriksaan Bimbingan teknis petugas



-



Memperbanyak media informasi (informasi di papan informasi, brosur, leaflet)



-



Memajang tanaman segar di ruangan



Penataan ruang pemeriksaan Mengganti gorden kain dengan gorden yang lebih mudah dibersihkan Pengunjung resti dianjurkan mengambil masker yang telah disediakan



-



Penataan ruang pemeriksaan Mengganti gorden kain dengan gorden yang lebih mudah dibersihkan Penyediaan masker bagi pengunjung resti Pengadaan bahan habis pakai



Penataan ruang pendafataran Penyediaan kursi tunggu ruang pendaftaran



-



-



Penataan ruang pendaftaran Penyediaan kursi tunggu ruang pendaftaran



-



13



Pembuatan SUrat Keterangan Sehat suapaya Puskesmas yang memperbanyak sehingga pasien tidak harus bolak-balik



-



14 15



Perlu ditambahkan ruang pertemuan khusus Papan slide di dinding untuk memanggil pasien



-



-



16



Tersedia petugas yang membantu pasien mendaftar (mempersilakan dan mengarahkan nomor antiran)



-



17



Tenaga PKL harus didampingi



-



18



Fasilitas air minum bagi pengunjung



-



Promkes 1 Perbanyak film-film tentang kesehatan



-



ruang pendaftaran Pasien banyak, resiko pasien lemah menjadi semakin lemah kondisinya dan terjadi syncope Pasien belum memahami prosedur pembuatan surat keterangan sehat, yang asli 1,lainya adalah legalisir Tidak tersedinya mesin fotocopy di Puskesmas Ruang konseling/ konsultasi belum tersedia Pasien lansia sering tidak mendengar panggilan pemeriksaan Papan slide memudahkan pasien mengetahui ruang mana yang memanggilnya Pasien merasa bingung ketika pertama kali dating ke Puskesmas, tentang prosedur dan alur pelayanan Tenaga PKL belum masih belajar, belum punya kompetensi cukup Tenaga PKL harus didampingi Pasien kondisi lemah, diare, dehidrasi kebutuhan minumnya harus terpenuhi Fasilitas pelayanan bagi pengunjung yang haus Kurangnya pemutaran film-film tentang kesehatan di ruang tunggu pasien



-



Meningkatkan komunikasi dengan pasien Bimbingan teknis petugas



Bimbingan teknis petugas untuk meningkatan komunikasi dengan pasien



-



Pengadaan ruang konseling



-



Pengadaan ruang konseling



-



Pengadaan papan slide penunjuk no pasien dan ruang yang dituju



-



Pengadaan papan slide penunjuk pasien dan ruangan yang dituju



-



Penyediaan tenaga customer service Penyediaan banner dan leaflet tentang alur pendaftaran pasien Pendampingan tenaga PKL



-



Penyediaan tenaga customer service Penyediaan banner dan leaflet tentang alur pendaftaran pasien Pendampingan tenaga PKL



-



Penyediaan air minum bagi pengunjung menggunakan gelas sekali pakai



-



Penyediaan air minum bagi pengunjung menggunakan gelas sekali pakai



-



Pengadaan TV/LCD untuk pemutaran film kesehatan Pemutaran film kesehatan di ruang runggu



-



Pengadaan TV/LCD Pemutaran video kesehatan dan informasi Puskesmas



-



-



-



2



Media informasi kurang lengkap - Kurangnya media informasi (leaflet, brosur, banner, papan - Kebutuhan masyarakat akan petunjuk, termasuk brosur MP ASI, informasi semakin meningkat kanker, kesehatan wanita, bahaya obat yang tak sesuai aturan, info seputar obat-obatan, akibat konsumsi vitamin berlebihan) kurang lengkap Admen 1. Keamanan kurang (helm hilang) - Tidak ada petunjuk untuk hati-hati terhadap barang bawaan pengunjung - Tidak ada petugas keamanan - Tidak ada CCTV 2 Tambahkan wifi di ruang tunggu - Belum tersedia wifi yang disediakan untuk pengunjung 3 Parkir jangan bayar - Sudah tidak ada tarikan jasa parker 4 Kunci toilet harap diperbaiki - Kunci toilet pengunjung ada yang rusak belum diperbaiki - Kurangnya pengawasan petugas



-



-cetak banner, poster, leaflet dan brosur tentang kesehatan



-



Cetak banner, poster leaflet dan brosur tentang kesehatan



-



Pemberiaan informasi supaya pengunjung berhati-hati terhadap barang bawaannya Mengankat petugas keamanan Pengadaan CCTV Memasang wifi khusus untuk pengunjung



-



Pemberian informasi supaya pengunjung berhati-hati terhadap barang bawaannya Mengangkat petugas keamanan Pengadaan CCTV Memasang wifi khusus untuk pengunjung



-



Kesling 1 Kebersihan toilet pengunjung kurang



-



-



2



Sediakan tempat sampah dokter kering



-



Kesadaran pengunjung untuk mengguyur toilet hingga bersih setelah pemakaian kurang Kinerja petugas kebersihan kurang Bimbingan teknis petugas kebersihan kurang Tidak tersedia pengharum ruangan, sabun dan tissue bagi pengunjung Sudah tersedia tempat sampah medis, non medis (basah dan kering)



-



-



Perbaikan kunci toilet pengunjung Monitoring sarana prasarana oleh petugas Bimbingan teknis petugas Informasi untuk menjaga kebersihan toilet bagi pengunjung Bimbingan teknis petugas kebersihan Monitoring kebersihan Puskesmas Pengadaan alat kebersihan dan bahan pembersih



-



-



Perbaikan kunci toilet pengunjung Monitoring sarana prasarana oleh petugas Bimbingan teknis petugas



Informasi untuk menjaga kebersihan toilet bagi pengunjung Bimbingan teknis petugas kebersihan Monitoring kebersihan Puskesmas Pengadaan alat kebersihan dan bahan pembersih



Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Purbalingga



Purbalingga, …………………….. Petugas Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat,



dr. Puspa Ayu Lestari NIP. 19790511 2000903 2 006



……………………… NIP. 19780227 199803 2 002