Form Pengkajian Pasien Picu [PDF]

Citation preview

FORM PENGKAJIAN PASIEN PICU Tanggal masuk



:



Tanggal pengkajian



:



A. Identitas Pasien Nama



:



Umur



:



Alamat



:



No Register



:



Ruang



:



Cara Pengkajian



: Anamnesa, pemeriksaan fisik, catatan rekam medis



Diagnosa Medis



:



Penanggung jawab



:



B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama 2. Riwayat penyakit sekarang 3. Riwayat penyakit dahulu 4. Riwayat penyakit keluarga II. PENGKAJIAN PRIMER Airway



Breathing



Circulation



Disability



Explosure



III. PENGKAJIAN SEKUNDER A. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan Umum 2. Tanda-tanda vital Tanggal



3. Kepala Bentuk



mata



hidung



telinga



mulut



leher



4. Dada Inspeksi Palpasi Perkusi



TD



Nadi



RR



Suhu



Auskultasi



5. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi



6. Ekstremitas Ekstremitas Atas Tanggal/jam



Kanan Kesemutan Edema



Gerak



Nyeri



Kesemutan



Kiri Edema



Nyeri



Kesemutan



Kiri Edema



Nyeri



:



Kekuatan Otot : Ekstremitas Bawah Tanggal/jam



Kanan Kesemutan Edema



Gerak



Nyeri



:



Kekuatan Otot : 7. Sistem Integumen Warna Tanggal/jam kulit



Turgor



8. Genetalia 9. Sistem Persyarafam



· · ·



a) Fungsi serebral/Status Mental Tanggal Status mental Tingkat kesadaran GCS Gaya bicara Fungsi Intelektual



Mukosabibir Capillaryrefill



Kelainan



· · · · · · · · · ·



Orientasi waktu Orientasi tempat Orientasi orang Daya pikir Spontan, alamiah, masuk akal Kesulitan berpikir Halusinasi Status emosional Alamiah dan datar Pemarah Cemas Apatis 10. Eliminasi 11. Tingkat ketergantungan Bathing Dressing Toileting Transfering Continence Feeding Indeks KATZ



12. Status Cairan Tanggal



Intake Parenteral :



Output



Balance Cairan



Urine : IWL : Feses : Muntah : Drainase : Total :



Minum : Makan : Total : 13. Pemeriksaan Penunjang 1)



Laboratorium



Pemeriksaan



Nilai



Satuan



Nilai



Nilai



Nilai



Hb



13 - 16



%



Ht



40 - 54



%



Eritrosit



45 - 65



jt/ mmk



Leukosit



4 - 11



ribu/ mmk



Trombosit



150 - 400



ribu/mmk



Creatinin



0.6 - 1.3



mg/ dL



Albumin



3.4 - 5



mg/ dL



Gula Sewaktu



80 - 120



mg/ dL



Ureum



15 - 39



mg/ dL



Na



136 - 145



mmol/ L



K



3.5 - 5.1



mmol/ L



Cl



98 - 107



mmol/ L



Cholesterol



50 - 200



mg/ dL



Trigliserid



30 - 150



mg/ dL



Waktu



10 - 15



dtk



protrombin PPT kontrol



12.8



Waktu



23.4 -



tromboplastin



36.8



pH



dtk



7,35–3,45



pCO2



35 - 45



mmHg



pO2



83 - 103



mmHg



HCO3



18 - 23



Mmol/L



AADO2