Form Pasien Terminal [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU Jl. Bupati Oesman Bakar Telp. (0714) 321855 Lingkungan I Kel. Kayuara Sekayu 30711



ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN KELUARGA



Nama



:



No. RM



:



Tgl. Lahir :



Asesmen Awal / Ulang Tanggal; :



Pukul :



WIB



1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas 1.1. Kegawatan pernafasan :



□ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat □ Nafas Tak teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa oral kering □ Ada sekret □ SpO2 < normal □ T.A.K 1.2. Kehilangan Tinus otot : □ Mual □ Sulit menelan □ Inkontinensia alvi



□ Penurunan Pergerakan tubuh □ Sulit Berbicara □ Distensi Abdomen □ Inkontinensia Urine □ T.A.K



1.3. Nyeri : □ Tidak



□ Ya ............................................................................................



1.4. Perlambatan Sirkulasi : □ Bercak dan sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat □ Gelisah □ Tekanan Darah menurun □ Lemas □ Nadi lambat dan lemah



□ T. A. K



2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik : □ Melakukan aktivitas fisik



□ Pindah posisi



□ .............................................................



3. Manajemen gejala saat ini da respon pasien : Masalah keperawatan * □ Mual efektif □ Pola Nafas tidak efektif □ Perubahan persepsi sensori □ Konstipasi □ Nyeri akut □ Nyeri Kronis



□ Bersihan jalan nafas tidak □ Defisit perawatan diri



4. Orientasi Spiritual paasien dan Keluarga : Apakah perlu pelayanan spiritual ? □ Tidak □ Ya, oleh : ........................................................................... 5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan : Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya



6. Status psikososial dan keluarga : 6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? □ Tidak □ Ya, siapa ................................................... □ Hubungan dengan pasien sebagai : ...................... Dimana : .................................................. No. Telpon/HP : ..................................................... 6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya? □ Tetap dirawat di RS □ Dirawat di rumah Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ?



□ Ya □ Tidak Jika Ya, apakah ada yang mampu nmerawat pasien di rumah ? □ Ya □ Tidak Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? □ Ya □ Tidak 6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya Asesmen informasi □ Menyangkal □ Sedih / menangis □ Marah □ Rasa bersalah □ Takut □ Ketidak berdayaan Masalah keperawatan * □ Anxietas □ Distress Spiritual 6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien : Asesmen informasi □ Marah □ Letih/lelah □ Gangguan tidur □ Rasa bersalah □ Penurunan Konsentrasi □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan □ Keluarga kurang berpartisipasi membuat Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien □ Keputusan dalam perawatan pasien Masalah keperawatan * □ Koping individu tidak efektif



□ Distress Spiritual



7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain : □ Pasien perlu didampingi keluarga □ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung □ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung □ .................................................................................................. 8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain : □ Tidak □ Autopsi Donasi Organ : ........................................................................ □ ........................................................................ 9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan : Asesmen informasi □ Marah □ Letih/lelah □ Depresi □ Gangguan tidur □ Rasa bersalah □ Sedih/menangis □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi □ Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan Masalah keperawatan * □ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual Selesai Pengkajian, .............................. Pukul : ..................WIB Perawat / Bidan



(.....................................................) Tulis Nama dan ttd