Contoh Proses Kredensial [PDF]

Citation preview

Contoh surat permintaan kredensial calon staf medis baru RS. PROKLAMASI KARAWANG Jl. Raya Rengas Dengklok, Km 2 Telp.( 0267) 482192, 483658, Fax (0267) 484495 KARAWANG Nomor Lampiran Perihal



: 0./ .. /..../2011 : : Kredensial calon Staf Medis baru



Karawang, .......2011 Kepada Yth. Ketua Komite Medis RS. Proklamasi Cq Sub Komite Kredensial di Tempat



Dengan hormat, Sehubungan dengan rencana penerimaan calon staf medis baru RS Proklamasi Nama Alamat Keahlian profesi



: Dr ........... : ............ : Spesialis ................



Maka dengan ini diminta Komite Medis Cq Sub Komite Kredensial, untuk melakukan proses kredensialing atas calon tersebut, dan memberikan rekomendasi kewenangan klinis kepada ybs untuk dapat bekerja di RS Proklamasi sesuai profesinya. Bersama ini dilampirkan berkas lamaran ybs sebagai bahan dalam melakukan kredensialing. Demikian agar maklum



Direktur RS Proklamasi



Dr Djoni Darmadjaja, SpB, MARS



Contoh surat rekomendasi utk calon staf medis baru



RS. PROKLAMASI KARAWANG KOMITE MEDIS Jl. Raya Rengas Dengklok, Km 2 Telp.( 0267) 482192, 483658, Fax (0267) 484495 KARAWANG Nomor Lampiran Perihal



: 0./Sek-KOM-MED/../2011 : : Hasil kredensial dan Rekomendasi calon Staf Medis baru a/n Dr ...........



Karawang, .......2011 Kepada Yth. Direktur RS. Proklamasi di Tempat



Dengan hormat, Sehubungan dengan surat Direktur RS proklamasi No ..../...../2011 tentang permintaan kredensialing calon staf medis baru RS Proklamasi Nama Alamat Keahlian profesi



: Dr .............. : ............ : Spesialis ................



Maka dengan ini Komite Medis Cq Sub Komite Kredensial, telah melakukan proses kredensialing atas calon tersebut, dan memberikan rekomendasi klinis kepada ybs untuk dapat bekerja di RS Proklamasi sebagai spesialis ............ dengan kewenangan klinis sesuai dengan standar pelayanan profesi yang ditetapkan Kolegiumnya dan ditetapkan dalam lampiran rekomendasi ini. Bersama ini kami kembalikan berkas lamaran ybs berikut berkas bukti-bukti proses kredensialing. Demikian agar maklum Ketua Komite Medis RS Proklamasi



Dr........................ .................,



Contoh surat rekomendasi utk staf medis lama RS. PROKLAMASI KARAWANG Jl. Raya Rengas Dengklok, Km 2 Telp.( 0267) 482192, 483658, Fax (0267) 484495 KARAWANG Nomor Lampiran Perihal



: 0./ .. /..../2011 : : Rekredensial Staf Medis RS Proklamasi



Karawang, .......2011 Kepada Yth. Ketua Komite Medis RS. Proklamasi Cq Sub Komite Kredensial di Tempat



Dengan hormat, Sehubungan dengan kebijakan rumah sakit yang tertuang dalam SK Direktur NO ..../...../2011, tentang Surat Penugasan Klinis staf medis RS Proklamasi, maka sebagai dasar pembuatan surat penugasan klinis atas : Nama : Dr ........... Alamat : ............ Keahlian profesi : Spesialis ................ dengan ini diminta Komite Medis Cq Sub Komite Kredensial, untuk melakukan proses kredensialing atas staf medis tersebut, dan memberikan rekomendasi kewenangan klinis kepada ybs untuk dapat tetap bekerja di RS Proklamasi sesuai profesinya. Bersama ini dilampirkan berkas kelengkapan sebagai bahan dalam melakukan kredensialing. Demikian agar maklum



Direktur RS Proklamasi



Dr Djoni Darmadjaja, SpB, MARS



RS. PROKLAMASI KARAWANG KOMITE MEDIS Jl. Raya Rengas Dengklok, Km 2 Telp.( 0267) 482192, 483658, Fax (0267) 484495 KARAWANG Nomor Lampiran Perihal



: 0./Sek-KOM-MED/../2011 : : Surat penugasan klinis Staf Medis



Karawang, .......2011 Kepada Yth. Direktur RS. Proklamasi di Tempat



Dengan Hormat, Menindak lanjuti surat Direktur RS Proklamasi No .../.../2011 tentang rekredensial atas staf medis RS Proklamasi yang telah habis masa berlaku surat penugasan klinisnya, maka setelah melakukan proses rekredensial terhadap staf tersebut dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk untuk tetap menjadi staf medis RS.Proklamasi. Dengan ini kami usulkan untuk diberi surat penugasan klinis atas ; Nama : dr. ................. Keahlian : Spesialis ........ . Adapun kewenangan klinis yang dapat diberikan kepada ybs adalah sesuai dengan kompetensi yang tercantum dalam panduan pelayanan profesi yang ditetapkan Kolegiumnya dan ditetapkan dalam lampiran rekomendasi ini. Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.



Hormat Kami, Ketua Komite Medis RS. Proklamasi,



Lampiran Surat Rekomendasi Komite Medis



KEWENANGAN KLINIS (Clinical Privileges) Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan praktek medis di Rumah Sakit Proklamasi (RSP) diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan kepada pasien termasuk pemberian pelayanan dengan standar profesi yang tinggi, mengurangi resiko klinis, dan mengembangkan pendidikan dan pelatihan sesuai bidang disiplin ilmu, hal ini disesuaikan kompetensi yang didapat selama pendidikan dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua ketentuan sesuai standar pelayanan medis serta dilandasi etika dan moral yang baik kepada pasien, sejawat dan mitra kerja yang lain . Kewenangan ini diberikan kepada: Nama



: Dr. Jagal ,SpB



Kualifikasi



: Spesialis Bedah Umum



Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi serta konsultasi medis kepada dokter bidang disiplin yang lain. Untuk kewenangan prosedur yang khusus ditetapkan dalam bentuk kriteria yang tertera dibawah ini No



TINDAKAN



DIMINTA



DISETUJU I



BEDAH DIGESTIF 1



Laparotomi



√



2



Torako-Laparotomi (darurat)



3



Penutupan Perforasi Sederhana



√



V



4



Pembuatan stoma (Gastrostomi, Ileostomi, Kolostomi, Sigmoidostomi)



√



V



5



Rektoskopi / Anuskopi



√



6



Laparoskopik Diagnostik (darurat)



7



Reseksi dan anastomosis usus



√



8



Penanggulangan trauma hepar (darurat)



√



9



Splenektomi



√



10



Drenase pankreatitis (darurat)



√



11



Pankreasektomi (partial & darurat)



12



Eksteriorisasi



√



√



√ √



KET



13



Appendektomi terbuka



√



14



Appendektomi laparoskopik



15



Kolesistektomi terbuka



16



Kolesistektomi laparoskopik



17



Gastroenterostomi



18



Gastrektomi (partial)



19



Hemikolektomi



√



20



Herniotomi



√



21



Hemoroidektomi



√



22



Fistulektomi, fistulotomi (Fisura ani)



√



23



Operasi Miles



√



24



Operasi Hartmann



√



25



Reseksi Anterior sigmoid



26



Pasang "T" tube



√



27



Rouxen Y anatomosis



√



28



Bypass enterotomi



√ √ √ √ √



√



√



BEDAH ONKOLOGI 29



Biopsy insisional / biopsy cubit



√



30



Ekstirpasi tumor lunak



√



31



Ekstirpasi tumor jinak kulit / jaringan lunak lainnya



√



32



Ekstirpasi tumor Jinak parotis



√



33



Salphingo oophorektomi bilateral pada kanker payudara



√



34



Mastektomi simpleks



35



√ √



Mastektomi subkutaneus



36



Mastektomi radikal



√



37



Modifikasi mastektomi radikal



√



38



Strumektomi



√



39



Tiroidektomi pada Ca



√



40



Radikal neck dissection (RND) (Classical)



√



41



Parotidektomi



√



42



Operasi tumor jaringan lunak



√



43



Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana



√



44



Flap kulit / otot



√



gynaecomas ti



BEDAH KEPALA LEHER 45



Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah



√



46



Trakheostomi



√



47



Repair fraktur Mandibula



√



48



Repair fraktur maksila



√



49



Repair fraktur zigoma



√



50



Repair fraktur nasal



√



51



Biopsi insisional / biopsi cubit



√



52



Biopsi kelenjar getah bening



√



53



Ekstirpasi kista duktus tireoglosus



√



54



Ekstirpasi tumor jinak parotis



55



Strumektomi



56



Tiroidektomi pada Ca



√



57



Radikal Neck disection (RND) (classical)



√



58



Parotidektomi



√



59



Operasi Tumor jaringan lunak (kista dermoid, higroma leher, dll)



60



Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana



√



61



Hemiglossektomi



√



62



Reseksi mandibula



√



63



Eksisi tumor jinak rongga mulut



√



64



Eksisi & marsupialisasi ranula



√



65



Eksisi Kista bronkiogenik



√



66



Mandibulektomi Marginalis



67



Ekskokleasi kista rahang



√



68



Flap kulit / otot



√



69



Labioplasti



√



No



TINDAKAN



√ √



Konsul Konsul bila ragu2



√



√



DIMINTA



70



Palatoplasti



71



Insisi abses maksilofasial



√



72



Insisi flegmon dasar mulut



√



DISETUJUI



KET



√



BEDAH ANAK 73



Laparotomi



√



Kedaruratan



74



Torako-Laparotomi



√



Kedaruratan



75



Penutupan Perforasi Sederhana



√



Kedaruratan



76



Pembuatan stoma (Gastrostomi, Ileostomi, Kolostomi, Sigmoidostomi)



√



77



Operasi hernia diafragmatika traumatik



√



78



Selioplasti



√



79



Herniotomi



√



pd anak > 2 th



80



Ligasi tinggi hidrokel



√



Pd anak > 5 th



81



Operasi invaginasi laparotomi



√



82



Operasi tumor retroperitoneal



√



83



Operasi PSA RP terbatas



√



84



Operasi omfalokel



√



85



Operasi Kriptorkhismus



√



86



Operasi hipospadia



√



87



Repair hernia diafragmatika kongenital/kel diafragma kongenital



√



88



Operasi Willems tumor



√



89



Anoplasti sederhana (cut back)



√



90



Circumsisi



√



91



Operasi piloromiotomi



√



92



Spleenektomi



√



93



Detorsi torsi testis & orkidopeksi



√



94



Anastomosis tarik trobos



√



95



Operasi kelainan umbilicus



√



96



Eksisi Higroma



√



97



Eksisi limpangioma



√



98



Appendektomi



√



√



√



√



Hanya pada kasus dengan Peritonitis



BEDAH THORAKS KARDIOVASKULER 99



Torakotomi (darurat)



√



100



Fiksasi internal iga



√



101



Pemasangan WSD / drainase toraks



√



Emergency



102



Perawatan trauma toraks konservatif



√



Emergency



103



Rekontruksi vaskuler perifer (trauma)



√



104



Perikardiosentesis terbuka (darurat)



√



105



Reseksi iga



√



106



Simpatektomi torakal



√



107



Simpatektomi lumbal / simpatektomi



√



periarterial 108



No



Stripping varises, eksisi varises, ligasi - komunikasi TINDAKAN



√



DIMINTA



DISETUJU I



109



Operasi A-V shunt (Brecia - Cimino)



V



√



110



Operasi jendela toraks



V



√



111



Perawatan varises non bedah



112



Operasi aneurisma perifer



√



V



V



√ √



KET



113



Debridement, amputasi ganggren diabetik atau penyakit y.l.



114



Eksisi hemangioma



V



√



115



Embolektomi perifer darurat



V



√



KONSUL VASKULER



V



BEDAH ORTHOPAEDI 116



Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi



√



√



117



Debridement Fraktur terbuka gr I-IIIII



√



√



118



Fiksasi eksternal



V



√



119



Amputasi ekstremitas



√



√



120



Disartikulasi sendi kecil dan sedang



121



Pemasangan traksi (skeletal, skin, Glisson)



√



√



122



Tendon repair



√



√



123



Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu, lutut



124



Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF)



√



√



125



Nailing : Femur, Tibia



√



√



126



Plate & Screw : Femur, Tibia, radius, Ulna, Humenus, Clavicula



√



√



127



K. Wire : Tangan dan Kaki (Carpalia, Tarsalia, Phalanx)



V



√



128



Tension band Wiring (tbw) : Olecranon, Patella, Ankle



√



√



129



Biopsi Tulang



V



√



√



V



√



REPOSISI TERTUTUP



130 131



Perawatan CTEV konservatif Sekwesterektomi / guttering



V



√



V



√



KONSUL ORTHOPEDI



BEDAH UROLOGI 132



Punksi - buli / sistostomi



√



√



133



Kateterisasi / businasi



√



√



134



Nefrektomi



V



√



135



Repair urehtra, ureter, ginjal (trauma)



V



√



136



Orkhidektomi



√



√



137



Ureterostomi eksterna (darurat)



V



√



138



Repair ruptur buli-buli



V



√



139



Vasektomi



√



√



140



Sistoskopik, endoskopik diagnostik



V



√



141



Section alta



√



√



142



Hidrokelektomi



√



V



143



Insisi Infiltrat urin



V



√



144



Insisi perirenal abses



V



√



145



Drenase pionefrosis



V



√



146



Nefrostomi



V



√



147



Prostatektomi terbuka



√



√



DISETUJUI



TIDAK DISETUJUI



No



TINDAKAN



148



Ligasi tinggi Varikokel



√



√



149



Nefrolitotomi



V



√



150



Pielolitotomi



√



√



151



Operasi Hipospodia



V



√



152



Repair kriptorkhismus & orkhidopeksi



V



√



153



Ureterolitotomi 1/3 tengah & proximal



√



√



154



Urethrolitotomi



√



√



155



Urethrostomi eksterna



V



√



V



√



156



Uretero-ileo shunt



BEDAH SARAF 157



Boor hole



√



158



Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH)



√



KET



KONSUL UROLOGI



159



Reposisi fraktur impresi



√



160



Repair saraf perifer



√



161



Eksisi meningokel & mielokel (sederhana)



√



BEDAH PLASTIK & REKONSTRUKSI 162



Debridement luka bakar



√



V



163



Repair fraktur tulang hidung



√



V



164



Repair fraktur tulang mandibula



√



V



165



Repair fraktur tulang maksila



√



V



166



Tandur alih kulit



√



V



167



Release kontraktur



168



Eksisi keloid



√



169



Labioplasti



√



170



Palatoplasti



√



171



Operasi hipospadi



√



172



Flap kulit / otot



√



√ V √



Dengan catatan: meskipun wewenang klinis telah disetujui akan tetapi jika menghadapi kesulitan dalam prosedur pembedahan tetap akan dirujuk ke sub spesialis yang sesuai bidang disiplin ilmunya.



Demikianlah kewenangan klinis ini ditetapkan dengan berorientasi pada peraturan Medical Staff Bylaws Rumah Sakit Proklamasi (RSP) dan mempertimbangkan situasi serta kondisi



Rumah



Sakit



Proklamasi



(RSP).



Serta



secara berkala



akan



dievaluasi



dan



disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) Kedokteran yang ada. Ditetapkan : di Karawang, Disetujui: Dr .......... Ketua Panitia Kredential



Dr........... Ketua Komite Medis



Lampiran Rekomendasi Komite Medis untuk dokter umum



KEWENANGAN KLINIS (Clinical Privileges)



Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan praktek medis di Rumah Sakit Proklamasi (RSP) diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan kepada pasien termasuk pemberian pelayanan dengan standar profesi yang tinggi, mengurangi resiko klinis dan mengembangkan pendidikan serta pelatihan sesuai bidang disiplin ilmu, hal ini disesuaikan kompetensi yang didapat selama pendidikan dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua ketentuan sesuai standar pelayanan medis serta dilandasi etika dan moral yang baik kepada pasien, sejawat dan mitra kerja yang lain Kewenangan ini diberikan kepada: Nama



: Dr. Harry Trianto



Kualifikasi



: Dokter Umum



Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi serta konsultasi medis kepada dokter bidang disiplin yang lain. Untuk kewenangan prosedur yang khusus ditetapkan dalam bentuk kriteria yang tertera dibawah ini:



No



PROSEDUR



DIMINTA



1



Resusitasi yang meliputi berbagai upaya medik yang dilakukan terhadap penderita gawat, untuk mencegah terjadinya kematian dan cacat yang tetap, termasuk di dalamnya resusitasi sistem pernapasan, peredaran darah dan syaraf serta memberikan obatobatan yang perlu. (termasuk kasus asthma bronciale, asfiksia)



√



v



√



v



2



DISETUJU I



Intubasi oro / naso trachea 3



Thoracocentesis dengan jarum.



√



v



4



Memberikan pertolongan pertama pada penderita dengan aritmia



√



v



KET



Ada serifikat ATLS



ACLS



5



Memberikan pertolongan pertama pada penderita infark miokard (DC) (termasuk pertolongan pertama pada kasus acut coronaria syndrom)



√



6



Menanggulangi renjatan/syok hipovolemik. (termasuk pertolongan pertama pada kasus gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan keseimbangan asam basa).



√



7



Melakukan vena sectie jika diperlukan.



√



8



Menghentikan perdarahan (termasuk pertolongan pertama pada kasus hematemesis melena dan hemaptoe).



√



9



Menegakkan diagnosa/diagnosa deferensial penderita koma dan kelainan sistem saraf pusat, keadaan darurat SSP (termasuk gangguan penurunan kesadaran)



√



10



Menanggulangi keadaan alergi akut.



√



11



Menanggulangi akut (memasang nasogastric tube



√



12



Memasang bebat bidai.



√



13



Memberikan pertolongan pertama pada keadaan darurat obsetri / ginekologi.



√



14



Memberikan pertolongan pertama pada penyalahgunaan obat/gigitan binatang/keracunan.



√



15



Pertolongan pada kasus retensio urine (memasang kateter urine)



√



16



Pertolongan pada kejadian: sengatan listrik, luka bakar



√



17



Melakukan tindakan rawat luka (wound toilet), kecuali :



√



a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.



abdomen



Perlukaan pada mata Perlukaan pada rongga pharyng Perlukaan tembus rongga pharyng Perlukaan tembus rongga perut. Perlukaan pada anus Perlukaan di dalam vagina Perlukaan dengan patah tulang terbuka. Perlukaan dengan putus tendon. Perlukaan dengan putus syaraf. Perlukaan dengan putus pembuluh darah besar.



v



ACLS



Dengan catatan: bahwa semua kesulitan dalam prosedur kegawat daruratan diatas akan dirujuk ke konsulen/spesialis yang sesuai bidang disiplin ilmunya.



Demikianlah kewenangan klinis ini ditetapkan dengan berorientasi pada peraturan Medical Staff Bylaws Rumah Sakit Proklamasi (RSP) dan mempertimbangkan situasi serta kondisi



Rumah



Sakit



Proklamasi



(RSP).



Serta



secara berkala



akan



dievaluasi



dan



disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) Kedokteran yang ada. Ditetapkan : di Karawang Disetujui



:



Dr. ............ Ketua Panitia Kredential



Dr......... Ketua Komite Medis