Proses Kredensial Perawat [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI



Jl. Ngerjopuro – Slogohimo, SlogohimoWonogiri 57694 Telp. 0273 – 5316677, 5316688 (hunting), SMS AMAL SEHAT : 081 329 521 999



Email : amal [email protected]



No



:



Wonogiri, ........................



Lamp: 1 bendel



........



Hal



Kepada Yth.



: Permohonan Surat penugasan Klinik



Direktur RS Amal Sehat di Wonogiri



SURAT REKOMENDASI Assalamu’alaikumWr. Wb. Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas nama : Nama



: .............................................................................



NIP/NIK



: ...........................................................................



Ruang/Istalasi



: ...........................................................................



.. .. Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya. Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial Sub Komite Kredensial Komite keperawatan RS Amal Sehat Wonogiri. Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur kami



ucapkan



Jazakumullah



Khairan



Katsiro.Semoga



Allah



memudahkandanberkahi. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Wonogiri, ......................... 2014 Ketua Komite Keperawatan RS Amal Sehat Wonogiri



..................................................



FORM REKOMENDASIKREDENSIAL PERAWAT A. IDENTITAS PERAWAT Nama



:



NIP/NIK TTL



: :



Alamat Kualifikasi



: :



Tanggal



:



B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL NO 1 2 3 4 5



NAMA



JABATAN



BIDANG KEAHLIAN



C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN Proses Kredensial No



Daftar Kewenagan Klinis



D. REKOMENDASI



Kemampuan saat ini



Review



Rekomend asi S TS



Rekomendasi



Team kredensial/Mitra bestari Nama Tanda tangan 1. ......................... 1. ................... 2. ......................... 2. ................... 3. ......................... 3. ................... Perawat Nama : ....................... .....



Catatan



Tanda tangan : ............................ Tanggal :



E. PERSETUJUAN Sub Komite Kredensial Katua Nama : Tanda Tangan Tanggal



: :



Anggota Nama : Tanda Tangan Tanggal



: :