Contoh Soap KB [PDF]

Citation preview

SOAP KB ASUHAN KEBIDANAN SOAP PADA NY “ M “ P 10001 USIA 28 TAHUN AKSEPTOR BARU KB SUNTK KOMBINASI 1 BULAN DI BPM NY MUNTAMAH, Amd.Keb Jombang



Tanggal



: 3-12-2012



Jam



: 16.00 Wib



A. DATA SUBYEKTIF 1. Identitas / Biodata Nama Istri



: Ny” M”



Nama Suami



: Tn. Supri



Umur



: 28 th



Umur



: 36 th



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Suku /bangsa



: Jawa/ Indonesia



Suku /bangsa



: Jawa/Indonesia



Pendidikan



: SMP



Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: IRT



Pekerjaan



Alamat



: Nglebak,Bareng, Jombang



: SWASTA



2. Keluhan Utama Ibu mengatakan ingin mengganti Kb pil, dengan Kb suntik 1 bulan. 3. Riwayat Kesehatan Sekarang Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menahun: jantung, menurun: darah tinggi, kencing manis. Menular: HIV, TBC. 4.



Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu mengatakan dalam keluarga baik dari pihak suami dan istri tidak ada yang menderita penyakit menahun: jantung, murun: darh tinggi, kencing manis, menular: HIV, TBC.



5. Riwayat Haid Menarche



: 13 th



Siklus



: 28 hari



Lama



: 6-7hari



Banyak



: 2-3 x ganti pembalut



Warna



: merah dan berbau anyir



Disminorhea : tidak ada Flour albush 6.



: 27-11-2012



Riwayat Pernikahan



Menikah



:1x



Lama



: 3 tahun



Umur menikah



: 25 tahun



Umur anak



: 2 ½ tahun



7.



Riwayat Kehamilan,Persalinan, Nifas Yang Lalu



No Anak



Uk Umur



ke 1



1



9



Jenis



Penolong



Tempat



Jenis



Bayi



ibu



anak



persalinan



persalinan



persalinan



kelamin



BB TB K/U



K/U



2½



Normal



bidan



Bps



Perempuan



3



47



Baik



kg



cm



bln tahun 8.



Riwayat Kb Ibu mengatakan sebelumnya sudah menggunakan Kb pil selama 3 bulan. Dan sebelum



menggunakan Kb pil ibu tidak menggunakan alat kontrasepsi apapun selama ± 1 tahun. 9. a.



pola kebiasaan sehari-hari



Nutrisi Makan



: ibu mengatkan makan 3x/hari dengan menu nasi, lauk, sayur.



Minum



: ibu mengatakn air putih 8 gelas/hari, kadang-kadang di tambah susu.



b.



Eliminasi BAB



: Ibu mengatakan BAB 2x/hari dengan konsentrasi lembek, tidak ada



keluhan BAK



: Ibu mengatakan BAK 3x/hari dengan konsentrasi kuning jernih tidak ada



keluhan. c.



Istirahat Ibu mengatakan tidur siang ± 2 jam, malam ±7-8 jam.



d. Personal Hygiene Ibu mandi 2x /hari, ganti pakaian sehabis mandi 2x/hari, keramas 2x/minggu. 10. Riwayat psikologis dan sosial. a.



psikologis



Baik



Ibu mengatakan bahagia dengan kehidupannya dan ibu merasa cocok dengan alat kontrasepsi yang di gunakan saat iniuntuk menjarangkan kehamilan. b. Sosial Ibu mengatkan hubungan ibu dengan suami, kelurga, tetangga baik-baik saja. B. DATA OBJEKTIF 1.



Pemeriksaan Umum



K/U



: baik



Kesadaran



: compos mentis



TTV



: TD : 110/70 mmHg , N : 88x/m, S : 37,10C, RR : 22x/m.



BB



: 63 Kg



TB



: 158 cm



2.



-



Mata



. Pemeriksaan Fisik



Inspeksi Kepala



: Simetris, rambut hitam



Muka



; tidak pucat, tidak oedema



: Simetris, tidak ada pembengkakan, konjungtiva merah, sklera putih.



Hidung



: bersih, tidak ada polip.



Mulut



: lembab, tidak kering.



Telinga



: bersih, tidak ada serumen



Leher



: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena juguiaris dada



: simetris tidak ada retraksi dada yang berlebihan, tidak ada benjolan yang



abnormal. Abdomen



: Simetris, tidak ada bekas luka operasi



Aksterimitas : Simetris kanan kiri, pergerakan baik, tidak ada oedema dan varises Genetalia -



-



: Tidak ada oedema dan varises



Palpasi Leher



: tidak teraba benjolan pada kelenjar tyroid, dan limfe



Dada



: tidak ada benjolan yang ab normal pada mamae.



Perut



: tidak ada nyeri tekan



Auskultasi Dada



: tidak terdengar ronchi dan whezing



Perut



: bising usus terdengar 10x/m



-



Perkusi Ekstremitas



C.



: ka/ki : +/+



ANALISA DATA



: Ny ” M ” P10001 usia 28 tahun dengan Akseptor baru Kb kombinasi suntik 1



Dx bulan. Ds



: Ibu mengatakan ingin mengganti Kb pil dengan Kb suntik 1 bulan.



Do



:



k/u



: baik



Kesadaran



: compos mentis



TTV



: TD: 110/70 mmHg, N: 88x/m, S: 37,10C, RR: 22x/m



BB



: 63 Kg



TB



: 158 cm



Masalah



:-



Kebutuhan



:



- Konseling tentang macam - macam metode kontrasepsi



- Konseling tentang Kb 1 bulan - Injeksi IM cycloflem - Follow up



16.30



D.



PENATALAKSANAAN



Tgl



: 3 desember 2012



Lakukan pendekatan terapeutik kepada pasien. Melakukan pendekatan terapeutik agar terjalin hubungan yang baik antara pasien dan Nakes, diantaranya: - Melakukan 5 s: senyum, slam, sapa, sopan, santun - mendengarkan keluhan yang di rasakan pasien. Pendekatan berlangsung dengan baik, di buktikan ibu bertanya kepada Nakes tentang Kb suntik 1



16.35



bulan.



Lakukan pemeriksaan TTV. Melakukan pemeriksaan TTV, untuk mengetahui keadaan ibu saat ini, diantaranya: - K/U



: Baik



- Kesadaran



: composmentis



- TTV



: TD : 110/70 mmHg N



: 88x/m



S



: 37,10C



RR : 22x/m -



BB



: 63 Kg



-



TB



: 158 cm



Dari hasil pemeriksaan ibu dalam keadaan baik. 16.40



Berikan konseling kepada ibu tentang metode kontrasepsi terutama suntik 1 bulan. Memberikan konseling pada ibu tentang efek samping, kerugian, keuntungan, dari Kb suntik 1 bulan untuk bahan pertimbangan ibu agar lebih mantap lagi memilih alat kontrasepsi.



Nakes sudah menjelaskan kepada ibu dan ibu mantab memilih Kb suntik 1 bulan. 16.45



Siapkan pasien, siapkan botol cycloflem, spuit 3 ml, dan kapas alkohol. Mempersiapkan pasien, Kb cycloflem yang sudah di masukkan kedalam spuit 3 ml dan kapas al kohol.



Sudah di laksanakan oleh Nakes secara IM di bokong kiri. 16.50



Beritahu ibu tentang tanggal kembali. Memberitahukan ibu tentang tanggal kembali agar ibu dapat kembali tepat waktu yaitu tanggal 1-1-2013.



Ibu sudah di beritahu dan di tulis di kartu Kb.