Contoh Surat Permohonan Re Sertifikasi Penyalur Petir [PDF]

Citation preview

KOP SURAT PEMILIK/PERUSAHAAN ( Logo Perusahaan ) Nomor Sifat Lampiran Prihal



: : : :



Di isi no surat dari Perusahaan Penting. Permohonan Sertifikasi Penyalur Petir.



Kepada Yth Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi DKI Jakarta Selatan Jln.Prapanca Raya Blok B No.9 Lantai 10, Cipete Utara Kebayoran Baru, Petogogan, RT.1/RW.1. Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12170. Sehubungan dengan telah terpasangnya Instalasi Penyalur Petir sebanyak 1 unit dan akan digunakan di: Gedung Perusahaan / Instansi :. Alamat : telahdilakukanpemeriksaan dan pengujian secara teknis oleh; AK3 : PJK3 : Tanggal Periksa Uji : dengan data dandokumenpersyaratanterlampirsebagaiberikut : 1. 2.



Surat Kuasa (dibuat dan ditandatangani oleh Pemilik dan penerima kuasa dgn lampiran foto copy KTP masing-masing pihak). Permohonan pemeriksaan dan pengujian kepada AK3/PJK3 bidang Instalasi Penyalur Petir. (dibuat dan ditandatangani oleh Pemilik/PJK3 Pemasang/Instalatir Instalasi Penyalur Petir)



3. 4. 5. 6. 7. 8.



Foto Copy SKP AK3 dan PJK3 bidang Instalasi Penyalur Petir. Laporan hasil pemeriksaan dan pengujian (dibuat dan ditandatangani oleh AK3/PJK3). Surat permohonan Bentuk 62L.(dibuat dan ditandatangani oleh pemilik ditujukan kepada BPTSP Provinsi DKI Jkt). Gambar Konstruksi /Instalasi dan alat pelindung diri Cara Kerja/Manual box. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen. (dibuat dan ditandatangani oleh PJK3 Pemasang/Instalatir Instalasi Penyalur Petir).



. Demikian permohonan Permohonan Sertifikasi Penyalur Petir ini diajukan,atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.



Jakarta, Agustus 2018



Cap &ttd ( Nama Di KTP )