Form Permohonan Sertifikasi Penyalur Petir MPP (GBK) [PDF]

Citation preview

KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERMOHONAN PENGESAHAN PENGGUNAAN INSTALASI PENYALUR/ PENANGKAL PETIR No.001-Lapangan G/GBK/XI-20



Sesuai dengan ketentuan dalam : 1. Undang – undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang keselamatan kerja; 2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja PER-02/MEN/1989; 3. Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI Nomor Kep. 75/MEN/2002 Kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama : ………………………………. Jabatan : Direktur Nama Perusahaan : ………………………………. Alamat Perusahaan : ………………………………. Telepon : Mohon diberi Pengesahan Penggunaan Instalasi Penyalur / Penangkal Petir di : Alamat :



Dengan keterangan sebagai berikut : 1. Jenis Penyalur Petir / Model 2. Bentuk Elektroda 3. Jenis Penghantar 4. Jumlah Hantaran Penurun 5. Tinggi Tiang Penyalur 6. Jumlah Sambungan / Control Box 7. Kontruksi Bangunan 8. Ukuran Bangunan 9. Gambar Instalasi Tanggal 10. Instalatir (Pelaksana) / Kontraktor



Kepada Yth. : Kepala Dinas Tenaga Kerja K-3 Di Jakarta Indonesia



: Kurn R 150 M, electrostatic system : Bulat / Runcing : Kabel BC 70mm : 1 Jalur : HMP 20 Meter : 1 Unit : Beton Bertulang : 7200 m2 : Terlampir (titik pertama) : : CV. Provit Multi Sarana



Jakarta, 04 November 2020 Pemohon, ( MateraiRp. 6.000, Cap, danTtd. )



( ………………………………….. )