Contoh Surat Permohonan SIP Ke Dinas Perijinan [PDF]

Citation preview

Nomor Lampiran Perihal



: : : Permohonan Surat Izin Praktik Dokter ( SIPD )



Kepada yth, Bapak Bupati Indragiri Hilir Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Tepadu Satu Pintu ( DPMPTSP ) Di _ Tembilahan



Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. Suci Dwi nurhidayah Alamat : Jln. Prof. M Yamin, SH, gang Pantai Ceria no.2 Tembilahan Tempat / tanggal lahir : Wasile / 09 Januari 1991 Jenis kelamin : Perempuan Tahun lulusan : 2017 Nomor STR : 3521100119196943 Nomor Telepon / HP : 085203335353 No KTP : 3518115901910003 Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Dokter (SIPD) mandiri dengan alamat di Jln. Prof. M Yamin, SH, gang Pantai Ceria no.2 Tembilahan. Sebagai bahan pertimbangan bersama dengan ini saya lampirkan : 1. Surat permohonan Bermaterai 6000 2. Foto copy eKTP 3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6cm sebanyak 3 (tiga) lembar 4. Foto copy Ijazah profesi dokter umum yang dilegalisir 5. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir oleh KKI 6. Rekomendasi dari IDI cabang KabupatenIndragiri Hilir 7. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik 8. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktik Demikianlah surat permohonan ini saya buat, atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.



Tembilahan, Oktober 2019 Pemohon. Dr. Suci Dwi Nurhidayah