Surat Permohonan Pencabutan Sip [PDF]

Citation preview

SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN SIP



Dengan hormat saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama



: dr. Diajeng Lastika Sari



NRP PTT/BLUD : 873.07.01.006 Unit kerja



: Puskesmas Jelekong



Alamat



: jl. Laswi no.705 Rt 06 Rw 01 kelurahan wargamekar kecamatan baleendah kabupaten bandung



Yang memiliki tempat praktek : Pertama



: Puskesmas Jelekong , UPT Yankes Baleendah



Dengan ini memohon mengajukan permohonan pencabutan SIP pada tempat praktek diatas Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya



Jelekong, 29 Desember 2017 Mengetahui, Dokter PTT/BLUD



Ka UPT Yankes Baleendah



dr. Diajeng Lastika Sari



dr. Elvin Rosmaida Sibarani



NRPTT 873.07.01.006



NIP. 19670922 200212 2 003



SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN SIP



Dengan hormat saya yang bertandatangan di bawah ini :



Nama



: dr. Diajeng Lastika Sari



NRP PTT/BLUD



: 873.07.01.006



Unit Kerja



: Puskesmas Jelekong



Alamat



: jl. Laswi no.705 Rt 06 Rw 01 kelurahan wargamekar kecamatan baleendah kabupaten bandung



Tempat Praktek



: Puskesmas Jelekong , UPT Yankes Baleendah



Dengan ini memohon mengajukan permohonan pencabutan SIP pada tempat praktek diatas Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya



Dokter PTT/ BLUD



Jelekong, 29 Desember 2017 Mengetahui, Ka. UPT Yankes Baleendah



Dr. Diajeng Lastika Sari NRPTT 873.07.01.006



Dr. Elvin Rosmaida Sibarani NIP. 19670922 200212 2 003