Permohonan Pencabutan SIP [PDF]

Citation preview

Brebes, 8 Oktober 2019



Perihal : Permohonan Pencabutan SIP



Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes Di Brebes



Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: dr. Wiji Mulyaningsih



Alamat



: Banjaranyar RT. 006 RW. 005 Kec. Brebes Kab. Brebes



Tempat Praktik



: Klinik Pratama Rawat Jalan “IN HOUSE KLINIK PT. SUMBER MASANDA JAYA”



Alamat Tempat Praktik



: Jl. Raya Pantura Km. 7 Ds. Bangsri Kec. Bulakamba Kab. Brebes



Dengan ini mengajukan pencabutan ijin praktik dikarenakan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut di atas. Bersama ini saya lampirkan : 1. Surat Ijin Praktik (SIP) Dokter asli yang akan dicabut 2. Surat Kuasa



Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.



Hormat saya,



dr. Wiji Mulyaningsih