![Pencabutan Sip Dokter [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/pencabutan-sip-dokter.jpg)
15 0 540 KB
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
1771
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK Pontianak, 14 Januari 2021 Kepada
Nomor : 446.2 / / Dinkes-Yankesfar/2021 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. Karolina Br Kaban, Sp. BMM Jl. Dr. Soedarso Asrama. RSU dr Soedarso Pontianak di – Pontianak
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: KAROLINA BR KABAN, Sp. BMM
Tempat Tanggal Lahir Alamat
: Pernantin, 14 Juni 1972 : Jl. Dr. Soedarso Asrama. RSU dr Soedarso Pontianak
Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP Masa berlaku SIP Jenis Praktik
: : : : :
35 1 2 601 3 16 106723 16 Maret 2018 – 14 Juni 2023 446.3/16.623/Dinkes-Yankesfar/2018 tgl 25 Juli 2018 16 Maret 2018 – 14 Juni 2023 Dokter Gigi Spesialis Bedah Mulut dan Maksilofasial
Alamat Tempat Praktik
:
Jl. KHW. Hasyim No. 249 (RSU Santo Antonius) Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Utama Muda NIP. 19660516 199603 1 003 Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak . 3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat .
4 . 5 .
Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak Kepala UPT Puskesmas Kampung Bali
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
1771
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK Pontianak, 9 Maret 2017 Kepada
Nomor : 503.446 /2663/ D-Kes/Yankesfar/2017 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. ANTINI VINALUPIASTUTI Jl. Adi Sucipto Asr. Sudirman Kartika 8 H 18 Kubu Raya di – KUBU RAYA
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: ANTINI VINALUPIASTUTI
Tempat Tanggal Lahir Alamat
: Bandung, 5 Februari 1982 : Jl. Adi Sucipto Asr. Sudirman Kartika 8 H 18 Kubu Raya : 32 2 2 100 2 12 090361 : 19 Desember 2012 – 19 Desember 2017 : 503.446/6452/D-Kes/Yankesfar/2016 tgl 20 Mei 2016 : 19 Desember 2012 – 19 Desember 2017 : Dokter Gigi : 1.Jl. Tanjung Raya I (UPK Puskesmas Kampung Dalam) Pontianak
Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Utama Muda NIP. 19660516 199603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth :
1 . 2 . 3 . 4 . 5 .
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat Walikota Pontianak Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak Kepala UPK Puskesmas Kampung Dalam Pontianak
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
1771
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK Pontianak, 28 Februari 2017 Kepada
Nomor : 503.446 /2214/ D-Kes/Yankesfar/2017 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. YUSRA MAULISA Jl. Putri Candramidi No. 89 Pontianak di – PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: YUSRA MAULISA
Tempat Tanggal Lahir Alamat
: Medan, 3 Mei 1972 : Jl. Putri Candramidi No. 89 Pontianak
Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP
: 12 2 2 100 3 16 000083 : 29 Desember 2016 – 3 Mei 2022 : 503.446/17075/D-Kes/Yankesfar/2016 tgl 6 Desember 2016 : 29 Desember 2016 – 3 Mei 2022 : Dokter Gigi : 1.Jl. Imam Bonjol Gg. Busri (UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Tenggara) Pontianak
Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Utama Muda NIP. 19660516 199603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak .
3 . 4 . 5 .
Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Tenggara
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
1771
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK Pontianak, 23 Februari 2017 Kepada
Nomor : 503.446 /2059/ D-Kes/Yankesfar/2017 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. SUHARYANI Jl. Prof M. Yamin Gg. Nurul Falah No. 48 B Pontianak di – PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: SUHARYANI
Tempat Tanggal Lahir Alamat
: Pontianak, 1 Maret 1973 : Jl. Prof M. Yamin Gg. Nurul Falah No. 48 B Pontianak
Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP
: 34 2 2 100 3 16 018125 : 24 Oktober 2016 – 1 Maret 2022 : 503.446/17073/D-Kes/Yankesfar/2016 tgl 6 Desember 2016 : 24 Oktober 2016 – 1 Maret 2022 : Dokter Gigi : 1.Jl. Jend. Urip No. 79 (UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota) Pontianak
Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Utama Muda NIP. 19660516 199603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak .
3 . 4 . 5 .
Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
1771
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK
Pontianak, 29 Desember 2016 Kepada Nomor : 503.446 /11198/ D-Kes/Yankesfar/2016 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. Julvan G.M. Nainggolan, Sp. Ort Jl. P.H. Husin 2 Komp. Acisa Permai No. 50 Pontianak di –
PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: JULVAN GOKLAS MINESOTA NAINGGOLAN
Tempat Tanggal Lahir Alamat
: Medan, 27 Juli 1976 : Jl. P.H. Husin 2 Komp. Acisa Permai No. 50 Pontianak
Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
: : : : : :
32 1 2 201 3 15 067146 28 Januari 2020 503.446/1521/D-Kes/Yankesfar/2015 tgl 18 Maret 2015 28 Januari 2020 Dokter Gigi Spesialis Orthodonsia 1.Jl. Sultan Abdurrahman No. 25 (RSU Mitra Medika) Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Utama Muda NIP. 19660516 199603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak .
3 . 4 . 5 .
Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak Direktur RSU Mitra Medika
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
1771
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK
Pontianak, 21 Desember 2016 Kepada Nomor : 503.446 /17364/ D-Kes/Yankesfar/2016 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. Raysa Yunda Pratiwi Jl. Adi Sucipto Asr. Denkav Blok C No. 3 Kuburaya di –
PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: RAYSA YUNDA PRATIWI
Tempat Tanggal Lahir Alamat
: Jakarta, 30 Juni 1990 : Jl. Adi Sucipto Asr. Denkav Blok C No. 3 Kuburaya
Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
: : : : : :
34 2 2 100 1 13 143060 16 Juli 2013 – 16 Juli 2018 503.446/4373/D-Kes/Yankesfar/2016 tgl 11 April 2016 16 Juli 2013 – 16 Juli 2018 Dokter Gigi 1.Jl. Purnama (UPK Puskesmas Purnama) Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Utama Muda NIP. 19660516 199603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak .
3 . 4 . 5 .
Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak Kepala UPK Puskesmas Purnama
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
1771
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK
Pontianak, 28 Nopember 2016 Kepada Nomor : 503.446 /16562/ D-Kes/Yankesfar/2016 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. Jean Ventia Christinnauli Jl. Sungai Raya Dalam Komp. Royal Serdam No. 7 B Pontianak di –
PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: JEAN VENTIA CHRISTINNAULI
Tempat Tanggal Lahir Alamat
: Sintang, 2 Februari 1989 : Jl. Sungai Raya Dalam Komp. Royal Serdam No. 7 B Pontianak : 31 2 2 100 1 14 157908 : 02 Desember 2019 : 503.446/1561/D-Kes/Yankesfar/2015 tgl 20 Maret 2015 : 02 Desember 2019 : Dokter Gigi : 1.Jl. Alianyang No. 121 (UPK Puskesmas Alianyang) Pontianak
Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Utama Muda NIP. 19660516 199603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak .
3 . 4 . 5 .
Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak Kepala UPK Puskesmas Alianyang
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
1771
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK
Pontianak, 1 Nopember 2016 Kepada Nomor : 503.446 /14932/ D-Kes/Yankesfar/2016 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. Vicka Laifa Aprilya Jl. P. Natakusuma Gg. Sumur Bor No. 5 Pontianak di –
PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: VICKA LAIFA APRILYA
Tempat Tanggal Lahir Alamat
: Pontianak, 19 April 1991 : Jl. P. Natakusuma Gg. Sumur Bor No. Pontianak
Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP
: 34 2 2 100 1 16 173051 : 19 Juli 2013 - 19 Juli 2018 : 503.446/8426/D-Kes/Yankesfar/2016 tgl 29 Juni 2016 503.446/8425/D-Kes/Yankesfar/2016 tgl 29 Juni 2016 : 24 April 2016 - 19 April 2021 : Dokter Gigi : 1.Jl. Tanjung Pura No. 419 (Apotek Kimia Farma) Pontianak 2.Jl. Gusti Hamzah No. 7 B (Apotek Active) Pontianak
Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Utama Muda NIP. 19660516 199603 1 003 Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak .
3 . 4 . 5 . 6 .
Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak Kepala UPKPuskesmas Purnama Kepala UPKPuskesmas Alianyang
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK Pontianak, 5 Agustus 2016 Kepada Nomor : 503.446 /9966/ D-Kes/Yankesfar/2016 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. Noviani Jl. Danau Sentarum Gg. Danau Indah No. 12 Pontianak di –
PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: NOVIANI
Tempat Tanggal Lahir Alamat
: Sosok, 29 November 1989 : Jl. Danau Sentarum Gg. Danau Indah No. 12 Pontianak
Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP
: 31 2 2 100 1 13 143178 : 19 Juli 2013 - 19 Juli 2018 : 503.446/496/D-Kes/Yankesfar/2014 tgl 27 Januari 2014 : 19 Juli 2013 - 19 Juli 2018 : Dokter Gigi : Jl. Alianyang ( UPK Puskesmas Alianyang ) Pontianak
Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Tingkat I NIP. 19660516 199603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak
. 3 . 4 . 5 .
Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK Pontianak, 3 Agustus 2016 Kepada Nomor : 503.446 /9686/ D-Kes/Yankesfar/2016 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter
Yth. dr. Gusti Ayu Temi Vidianti Jl. Putri Candramidi Gg. Pawan Jaya No. 5 Pontianak di –
PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: GUSTI AYU TEMI VIDIANTI
Tempat Tanggal Lahir Alamat
: Pontianak, 11 Februari 1989 : Jl. Putri Candramidi Gg. Pawan Jaya No. 5 Pontianak
Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP
: 31 2 1 100 1 12 125261 : 23 Oktober 2017 : 1. 503.446/4840/D-Kes/Yankesfar/2015 tgl 24 Agustus 2016 2. 503.446/4841/D-Kes/Yankesfar/2015 tgl 24 Agustus 2016 : 23 Oktober 2017 : Dokter : 1. Jl. Prof. Dr. Hadari Nawawi (RS. Untan) Pontianak 2. Jl. Imam Bonjol Komp Untan (Klinik Pratama Untan) Pontianak
Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Tingkat I NIP. 19660516 199603 1 003 Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak
. 3 . 4 . 5 .
Ketua IDI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat Ketua IDI Cabang Kota Pontianak Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Selatan
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK Pontianak, 1 Agustus 2016 Kepada Nomor : 503.446 /9538/ D-Kes/Yankesfar/2016 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. Yulida Tayyiba Jl. HRA. Rahman Gg. Sentosa No. 15 Pontianak di –
PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: YULIDA TAYYIBA
Tempat Tanggal Lahir Alamat
: Pontianak, 18 Mei 1981 : Jl. HRA. Rahman Gg. Sentosa No. 15 Pontianak
Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP
: 31 2 2 100 2 11 063850 : 8 Desember 2016 : 503.446/9518/D-Kes/Yankesfar/2014 tgl 16 Desember 2016 : 6 Desember 2011 - 6 Desember 2016 : Dokter Gigi : Jl. Hasyim Ahmad (UPK Puskesmas Perum II) Pontianak
Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Tingkat I NIP. 19660516 199603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak
. 3 . 4 . 5 .
Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Barat
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK Pontianak, 13 Juni 2016 Kepada Nomor : 503.446 /7526/ D-Kes/Yankesfar/2016 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. Rizky Pontiviana Akbari Jl. Parit H.Husin 2 Gg. Tegalsari No. 15 Pontianak di –
PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: RIZKY PONTIVIANA AKBARI
Tempat Tanggal Lahir Alamat
: Pontianak, 6 September 1981 : Jl. Parit H.Husin 2 Gg. Tegalsari No. 15 Pontianak
Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP
: 31 2 2 100 2 11 063850 : 8 Desember 2016 : 503.446/1154/D-Kes/Yankesfar/2014 tgl 19 Februari 2014 : 8 Desember 2016 : Dokter Gigi : Jl. Parit Pangeran (UPK Puskesmas Siantan Hulu) Pontianak
Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Tingkat I NIP. 19660516 199603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak
. 3 . 4 . 5 .
Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Utara
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
1771
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK Pontianak, 19 Februari 2016 Kepada
Nomor : 503.446 /1602/ D-Kes/Yankesfar/2016 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. MAJDIYANA Jl. Sawo Jalur 2 No. 52 Pontianak di –
PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: MAJDIYANA
Tempat Tanggal Lahir Alamat
: Pontianak, 5 Mei 1980 : Jl. Sawo Jalur 2 No. 52 Pontianak
Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
: : : : : :
32 2 2 100 2 12 071402 22 Februari 2012 – 22 Februari 2017 503.446/3275/D-Kes/Yankesfar/2012 tgl 03 Mei 2012 22 Februari 2012 – 22 Februari 2017 Dokter Gigi 1.Jl. P. Natakusuma Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Tingkat I NIP. 19660516 199603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak
. 3 . 4 . 5 .
Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK Pontianak, 14 Januari 2016 Kepada Nomor : 503.446 /227/ D-Kes/Yankesfar/2016 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. HANA RIANA Jl. M. Sohor No. 49 Pontianak di –
PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: HANA RIANA
Tempat Tanggal Lahir Alamat
: Pontianak, 18 Nopember 1977 : Jl. Tanjung Raya I (UPK Puskesmas Kampung Dalam) Pontianak : 32 2 2 100 2 11 006186 : 24 April 2016 : 503.446/1562/D-Kes/Yankesfar/2011 tgl 20 Maret 2015 : 10 Mei 2016 : Dokter Gigi : 1.Jl. Tanjung Raya I (UPK Puskesmas Kampung Dalam) Pontianak
Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 3. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 4. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Tingkat I NIP. 19660516 199603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak . 3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat . 4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak . 5 Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur .
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
1771
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK
Pontianak, 22 Desember 2015 Kepada Nomor : 503.446 /7160/ D-Kes/Yankesfar/2015 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. SELVIA Jl. Purnama Komp. Purnama Griya I D 7 Pontianak di –
PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: SELVIA
Tempat Tanggal Lahir Alamat
: Pontianak, 22 September 1974 : Jl. Purnama Komp. Purnama Griya I d 7 Pontianak
Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP
: 31 2 2 100 2 11 004147 : 24 April 2016 : 503.446/4245/D-Kes/Yankesfar/2011 2011 : 24 April 2016 : Dokter Gigi : 1.Jl. Teuku Umar No. 67 Pontianak
Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
tgl
6
Oktober
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain dwilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Tingkat I NIP. 19660516 199603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak
. 3 . 4 . 5 .
Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak Kepala UPTD Puskesmas Kota Pontianak
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
1771
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK
Pontianak, 09 Nopember 2015 Kepada Nomor : 503.446 /6164/ D-Kes/Yankesfar/2015 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. MUHAMMAD REZA AZMI Jl. Sei Landak Barat Komp. Agatis Permai No. 34 Pontianak di –
PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: MUHAMMAD REZA AZMI
Tempat Tanggal Lahir Alamat
: Pontianak, 25 Maret 1987 : Jl. Sei Landak Barat Komp. Agatis Permai No. 34 Pontianak : 34 1 2 100 1 12 126540 : 10 Januari 2017 : 503.446/3672/D-Kes/Yankesfar/2012 tgl 30 Mei 2011 : 10 Januari 2017 : Dokter Gigi : 1.Jl. Tanjungraya II Pontianak
Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Tingkat I NIP. 19660516 199603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak
. 3 . 4 . 5 .
Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak Kepala UPK Puskesmas Banjar Serasan Pontianak
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
1771
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK
Pontianak, 09 Nopember 2015 Kepada Nomor : 503.446 /6165/ D-Kes/Yankesfar/2015 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. SITA AYU PRABAWATI Jl. Khatulistiwa Gg. Purnajaya II No. 147 Pontianak di –
PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: SITA AYU PRABAWATI
Tempat Tanggal Lahir Alamat Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
: : : : : : : :
Pontianak, 8 Maret 1989 Jl. Khatulistiwa Gg. Purnajaya II No. 147 Pontianak 35 2 2 100 1 12 135013 10 Januari 2017 503.446/3672/D-Kes/Yankesfar/2012 tgl 30 Mei 2011 12 September 2012 – 12 September 2017s Dokter Gigi 1.Klinik Gigi Matahari Jl. Jend. Urip Mal Matahari Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Tingkat I NIP. 19660516 199603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak
. 3 . 4 . 5 .
Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK Pontianak, 31 Agustus 2015 Kepada Nomor : 503.446 /4976/ D-Kes/Yankesfar/2015 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. INA SISWA JUNIWATI Jl. P.H. Husin II Komp. Puskesmas Pemda Pontianak di –
PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: INA SISWA JUNIWATI
Tempat Tanggal Lahir Alamat Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
: : : : : : : :
Ujung Pandang, 26 Juni 1966 Jl.P.H. Husin II Komp. Puskesmas Pemda Pontianak 31 2 2 100 1 11 119331 1 Maret 2016 503.446/3568/D-Kes/Yankesfar/2014 tgl 1 Mei 2014 1 Maret 2016 Dokter Gigi 1.Jl. P.H.Husin ( UPK Pusk. Parit Haji Husin II) Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Tingkat I NIP. 19660516 199603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak .
3 . 4 . 5 .
Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak Kepala UPK Puskesmas Parit Haji Husin II Pontianak
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
1771
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK Pontianak, 20 Agustus 2015 Kepada
Nomor : 503.446 /4800/ D-Kes/Yankesfar/2015 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. TRIESKA ANNISA Jl. Untung Surapati Rt 002/ Rw 023 Pontianak di –
PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: TRIESKA ANNISA
Tempat Tanggal Lahir Alamat Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP
: : : : :
Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
Bandung, 02 Juni 1980 Jl.Untung Surapati Rt 002/ Rw 023 Pontianak 32 2 2 100 2 11 051249 13 Nopember 2016 503.446/5197/D-Kes/Yankesfar/2011 tgl 13 Desember 2011 503.446/4204/D-Kes/Yankesfar/2014 tgl 10 Juni 2014 : 13 Nopember 2016 : Dokter Gigi : 1.Jl. Selat Sumba No. 40 ( UPK Pusk. Siantan Tengah) Pontianak 2.Jl.Tanjung Raya 2 (RSU Yarsi) Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Tingkat I NIP. 19660516 199603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak .
3 . 4 . 5 .
Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK Pontianak, 10 Juli 2015 Kepada Nomor : 503.446 /4123 / D-Kes/Yankesfar/2015 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. Majdiyana Jl.Sawo Gg Jalur 2 No. 52 Pontianak di –
PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: MAJDIYANA
Tempat Tanggal Lahir Alamat Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
: : : : : : : :
Pontianak, 5 Mei 1980 Jl.Sawo Gg Jalur 2 No. 52 Pontianak 32 2 2 100 2 12 071402 09 Februari 2017 503.446/3649/D-Kes/Yankesfar/2014 tgl 14 Mei 2014 22 Februari 2017 Dokter Gigi 1.Jl. Ampera ( UPK Puskesmas Karya Mulia) Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Tingkat I NIP. 19660516 199603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak .
3 . 4 . 5 .
Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak Kepala Puskesmas Karya Mulia Pontianak
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
1771
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK Pontianak, 28 April 2015 Kepada
Nomor : 503.446 / / D-Kes/Yankesfar/2015 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. DIAN TRI MARTINA, Sp. KG Jl.Komyos Sudarso Komp. Jeruju Permai A2 Pontianak di –
PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: DIAN TRI MARTINA
Tempat Tanggal Lahir Alamat Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP
: : : : :
Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
Pontianak, 2 Maret 1980 Jl.Komyos Sudarso Komp. Jeruju Permai A2 Pontianak 34 2 2 601 2 12 096944 09 Februari 2017 503.446/6132/D-Kes/Yankesfar/2012 tgl 26 Nopember 2012 503.446/1086/D-Kes/Yankesfar/2012 tgl 13 Maret 2013 : 09 Februari 2017 : Dokter Gigi : 1.Jl. Komyos Sudarso ( RSUD Sultan Sy. Mohammad Alkadrie) Pontianak 2.Jl.Komyos Sudarso Komp. Jeruju Permai A2 Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Tingkat I NIP. 19660516 199603 1 003 Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak .
3 . 4 . 5 .
Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak Kepala Puskesmas Perumnas II Pontianak
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK Pontianak, 24 Juni 2015 Kepada Yth. drg. SUHARYANI Jl.Prof. M. Yamin Gg. Darul Falah No. 48 B Pontianak
Nomor : 503.446 /3551/ D-Kes/Yankesfar/2014 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
di –
PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: SUHARYANI
Tempat Tanggal Lahir Alamat Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP
: : : : :
Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
.
Pontianak, 01 Maret 1973 Jl.Prof. M. Yamin Gg. Darul Falah No. 48 B Pontianak 32 2 2 100 2 11 018125 21 Juli 2016 503.446/4759/D-Kes/Yankesfar/2011 tgl 15 Nopember 2011 : 21 Juli 2016 : Dokter Gigi : Jl. Tanjung Raya I ( UPK Puskesmas Kampung Dalam) Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Tingkat I NIP. 19660516 199603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak
. 3 . 4 . 5 .
Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
1771
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK Pontianak, 20 Januari 2014 Kepada
Nomor : 503.446 /378/ D-Kes/Yankesfar/2014 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter / Dokter Gigi --------------------
Yth. dr. JOHNSON, Sp. S M. Kes Jl.Parit H. Husin II Komp. Green Hill Residence A. 12 di –
PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa :
.
Nama Dokter
: JOHNSON
Tempat Tanggal Lahir Alamat Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
: : : : : : : :
Ujung Pandang, 22 September 1971 Jl.Parit H. Husin II Komp. Green Hill Residence A. 12 73 1 1 605 2 11 049245 1 Maret 2016 503.446/1623/D-Kes/Yankesfar/2013 tgl 18 April 2013 1 Maret 2016 Dokter Spesialis Syaraf Jl. GS. Lelanang Blok EA no. 2-5 (RS. Promedika) Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
drg. MULTI J. BHATARENDRO, MPPM Pembina Utama Muda NIP. 19640114 198812 1 002 Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak . 3 Ketua IDI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat .
4 . 5 .
Ketua IDI Cabang Kota Pontianak Kepala Puskesmas Kp.Bali Kota Pontianak
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
1771
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK Pontianak, 17 Maret 2014 Kepada
Nomor : 503.446 /1954/ D-Kes/Yankesfar/2014 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. THOMAS AQUINO BUDI VEMBRIARTO Jl.H. Rais A. Rachman Gg. Kerinci II / 26 A Pontianak di –
PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa :
.
Nama Dokter
: THOMAS AQUINO BUDI VEMBRIARTO
Tempat Tanggal Lahir Alamat Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
: : : : : : : :
Klaten, 13 November 1976 Jl.H. Rais A. Rachman Gg. Kerinci II/26 A Pontianak 32 1 2 100 2 11 006185 10 Mei 2016 503.446/3271/D-Kes/Yankesfar/2012 tgl 03 Mei 2012 10 Mei 2016 Dokter Gigi Jl. K.H. Ahmad Dahlan No. 65 ( Apotek Asyifa ) Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
drg. MULTI J. BHATARENDRO, MPPM Pembina Utama Muda NIP. 19640114 198812 1 002
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak . 3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat . 4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak . 5 Kepala Puskesmas Kp.Bali Kota Pontianak .
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
1771
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK Pontianak, 03 April 2014 Kepada
Nomor : 503.446 /2501/ D-Kes/Yankesfar/2014 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. AYUTHIA UTAMI Jl. Semandang Raya No. 2 Perum IV Pontianak di –
PONTIANAK Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: AYUTHIA UTAMI
Tempat Tanggal Lahir Alamat Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP
: : : : :
Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
.
Jakarta, 05 April 1982 Jl. Semandang Raya No. 2 Perum IV Pontianak 32 2 2 100 2 12 087562 25 Juni 2017 503.446/6022/D-Kes/Yankesfar/2013 tgl 21 Nopember 2013 : 25 Juni 2017 : Dokter Gigi : Jl. Dr. Soetomo No. 29 Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
drg. MULTI J. BHATARENDRO, MPPM Pembina Utama Muda NIP. 19640114 198812 1 002
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak . 3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat . 4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak . 5 Kepala Puskesmas Gg. Sehat Kota Pontianak .
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
1771
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK
Pontianak, 20 Mei 2014 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak Kepada dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter : MAJDIYANA Yth. drg. Majdiyana Nomor : 503.446 /3720/ D-Kes/Yankesfar/2014 Sawo Jalur 2 No. 52 Pontianak Lampiran : 1Tempat ( Satu )Tanggal LembarLahir : Pontianak, 05 MeiJl.1980 Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Alamat : Jl. Sawo Jalur 2 No. 52 Pontianak di – Dokter Gigi Nomor STR : 32 2 2 100 2 12 071402PONTIANAK Masa berlaku STR : 22 Februari 2012 - 22 Februari 2017 Nomor SIP : 503.446/3275/D-Kes/Yankesfar/201 tgl 03 Mei 2012 Masa berlaku SIP : 22 Februari 2012 - 22 Februari 2017 Jenis Praktik : Dokter Gigi Alamat Tempat Praktik : Jl. Alianyang No. 121 (UPK Puskesmas Alianyang) Pontianak
.
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
drg. MULTI J. BHATARENDRO, MPPM Pembina Utama Muda NIP. 19640114 198812 1 002
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak . 3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat . 4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak . 5 Kepala UPK Puskesmas Alianyang Kota Pontianak .
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
DINAS KESEHATAN
: YUSRA MAULISA JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 Tempat Tanggal Lahir : Medan, 03 Mei 1972 PONTIANAK Alamat : Jl. Prof. Dr. Hamka No. 38 Pontianak Nomor STR : 12 2 2 100 1 06 000083 Pontianak, 05 Juni 2014 Masa berlaku STR : 29 Desember 2012 - 29 Desember 2016 Kepada Nomor SIP : 503.446/3584/D-Kes/Yankesfar/2013 tgl 31 Juli 2013 drg. Maulisa Masa berlaku : 29 DesemberYth. 2012 - 29Yusra Desember 2016 Nomor : 503.446 /4115/SIP D-Kes/Yankesfar/2014 Lampiran : 1Jenis ( Satu ) Lembar Praktik : Dokter Gigi – 38 Pontianak Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik Alamat Tempat Praktik : Jl.(SIP) Prof. Dr. HamkadiNo. PONTIANAK Dokter Gigi Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 1771
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
drg. MULTI J. BHATARENDRO, MPPM Pembina Utama Muda NIP. 19640114 198812 1 002
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak . 3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat . 4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak . dengan ini menyatakan bahwa : 5 Kepala UPK Puskesmas Pal Tiga Kota Pontianak Nama Dokter : TRIESKA ANNISA . Tempat Tanggal Lahir Alamat Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP 1771
: Bandung, 02 Juni 1980 : Jl. Untung Surapati No. D 14 Pontianak PEMERINTAH KOTA PONTIANAK : 32 2 2 100 2 11 051249 : 13 Desember 2012 - 29 Desember 2016 : 503.446/5198/D-Kes/Yankesfar/2011 tgl 13 Desember 2011 JALAN AHMAD YANI (0561) 760528 : 13JEND. Nopember 2011 - 13TELP. Nopember 2016 : Dokter Gigi PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
: Jl. Perintis Kemerdekaan No. 8 (Apotek Sha Sha) Pontianak, 10 Juni 2014 Pontianak Berdasarkan pertimbangan sebagaimanaKepada dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Yth.maka drg. Trieska Annisadi atas DICABUT Nomor :Praktik 503.446dan /4216/ D-Kes/Yankesfar/2014 Pelaksanaan Praktik Kedokteran, SIP tersebut Lampiran :dengan 1 ( Satualasan ) Lembar sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat di – Perihal :permohonan Pencabutan dari Surat Izinbersangkutan. Praktik (SIP) yang DokterSuhubungan Gigi pencabutan Surat Izin Praktik PONTIANAK (SIP) Dokter tersebut maka
.
kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
drg. MULTI J. BHATARENDRO, MPPM Pembina Utama Muda NIP. 19640114 198812 1 002
Tembusan disampaikan Kepada Yth : Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat dengan ini menyatakan bahwa : . Nama Dokter : AHDADIANSYAH 2 Walikota Pontianak . Tempat Tanggal Lahir : Pontianak, 09 Januari 1976 3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat Alamat : Jl. Sekadau ( Komp. UNTAN ) No. K 56 Pontianak . Nomor STR 4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak : 31 1 2 100 2 11 051236 Masa berlaku STR : 13 Desember 2012 - 29 Desember 2016 . Nomor SIP 503.446/5225/D-Kes/Yankesfar/2011 tgl 14 Desember 5 Kepala UPK Puskesmas Siantan Hulu :Kota Pontianak 2011 . Masa berlaku SIP : 13 Nopember 2011 - 13 Nopember 2016 Jenis Praktik : Dokter Gigi Alamat Tempat Praktik PEMERINTAH : 1.Jl. Dr. Soedarso (RSUD. Dr. Soedarso) Pontianak KOTA PONTIANAK 2.Jl. Sekadau ( Komp. UNTAN ) No. K 56 Pontianak
DINAS KESEHATAN
.
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan PelaksanaanJALAN PraktikJEND. Kedokteran, tersebut atas DICABUT AHMADmaka YANI SIP TELP. (0561) di 760528 dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat PONTIANAK permohonan dari yang bersangkutan. Suhubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) maka Pontianak, 20 Dokter Oktober tersebut 2014 kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: Kepada 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. Yth. drg. Ahdadiansyah Nomor :2.503.446 /9526/ D-Kes/Yankesfar/2014 Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan di – Perihal :sebagaimana Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) mestinya. PONTIANAK Dokter Gigi KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Utama Muda
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak . 3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat . 4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak . 5 Kepala UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Tenggara Kota Pontianak .
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
1771
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK
Pontianak,16 Desember 2014 Kepada Nomor : 503.446 /9516/ D-Kes/Yankesfar/2014 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. Yulida Tayyiba di –
PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa :
.
Nama Dokter
: YULIDA TAYIBBA
Tempat Tanggal Lahir Alamat Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
: : : : : : : :
Pontianak, 18 Mei 1981 Jl. HRA.Rahman Gg. Sentosa No.15 Pontianak 31 2 2 100 2 11 062416 06 Desember 2011 - 06 Desember 2016 503.446/3229/D-Kes/Yankesfar/2014 tgl 30 April 2014 06 Desember 2011 – 06 Desember 2016 Dokter Gigi Jl. Puskesmas Pal III Gg. Usman Gani (UPK Puskesmas Pal III) Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Tingkat I NIP. 19660516 199603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak
. 3 . 4 . 5 .
Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak Kepala Puskesmas Pal III Kec. Pontianak Kota
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
1771
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK
Pontianak,16 Desember 2014 Kepada Nomor : 503.446 /9517/ D-Kes/Yankesfar/2014 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. RR. Ratri Dini Prasiwi di –
PONTIANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: RR. RATRI DINI PRASIWI
Tempat Tanggal Lahir Alamat Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP
: : : : :
Masa berlaku SIP Jenis Praktik Alamat Tempat Praktik
.
Banjarmasin, 05 Juni 1977 Jl. Danau Sentarum Komp. Alexis No.2 C Pontianak 31 2 2 100 2 11 054170 20 Nopember 2011 – 20 Nopember 2016 503.446/4271/D-Kes/Yankesfar/2014 tgl 06 September 2013 : 20 Nopember 2011 – 20 Nopember 2016 : Dokter Gigi : Jl. Ya’ M. Sabran (UPK Puskesmas Tanjung Hulu) Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 1. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 2. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Tingkat I NIP. 19660516 199603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Walikota Pontianak . 3 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat . 4 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak . 5 Kepala Puskesmas Tanjung Hulu Kec. Pontianak Timur .
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
1771
DINAS KESEHATAN JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 PONTIANAK Pontianak, 23 Maret 2021 Kepada
Nomor : 446.2 / 4.731 / Dinkes-Yankesfar/2021 Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi
Yth. drg. Dessie Rahayuning Tiyas Jl. Silat Komp. UNTAN -1 Pontianak di – Pontianak
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ini menyatakan bahwa : Nama Dokter
: Dessie Rahayuning Tiyas
Tempat Tanggal Lahir Alamat
: Balikpapan, 10 Desember 1988 : Jl. Silat Komp. UNTAN -1 Pontianak
Nomor STR Masa berlaku STR Nomor SIP Masa berlaku SIP Jenis Praktik
: : : : :
32 2 2 100 1 18 208843 Sampai dengan 10 Desember 2023 446.2/4353/Dinkes-Yankesfar/2019 Sampai dengan 10 Desember 2023 Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik
:
(UPT Puskesmas Kampung Dalam) Jl. Tanjung Raya I Pontianak
Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada pasal 32 huruf c Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2052 / Menkes / PER / X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, maka SIP tersebut di atas DICABUT dengan alasan sudah tidak berpraktik di tempat tersebut, yang dibuktikan dengan surat permohonan dari yang bersangkutan. Sehubungan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter tersebut maka kewajiban yang bersangkutan adalah sebagai berikut: 3. Tidak melakukan praktik pada tempat praktik tersebut maupun di tempat lain di wilayah Kota Pontianak tanpa SIP. 4. Menurunkan papan nama praktik pada tempat praktik tersebut. Demikian surat pencabutan ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
dr. SIDIG HANDANU WIDOYONO, M. Kes Pembina Utama Muda NIP. 19660516 199603 1 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat . 2 Ketua PDGI Wilayah Propinsi Kalimantan Barat . 3 Ketua PDGI Cabang Kota Pontianak .
