![Surat Pencabutan Sip [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/surat-pencabutan-sip.jpg)
15 0 116 KB
Perihal : Permohonan Pencabutan SIP Kepada yth, Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Serang Di Tempat Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: dr. Indah Ratna Meutia
Alamat Rumah
: Mess Pt. Cisf Cikawung, Jln raya subang - cikamurang km 2, desa cikawung, Kec. terisi, kab. indramayu, Jawa barat
Dengan ini mengajukan Pencabutan Tempat Praktek pada : Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Klinik Modern Medika Kareo Alamat
: Jln. Raya cikande - rangkas bitung Km. 5, Ds. Kareo, Kec. Jawilan, Kab. Serang, Banten
Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini saya lampirkan : 1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan di cabut Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih Serang, 24 Desember 2019 Hormat saya, Materai Rp. 6000
(dr. Indah Ratna Meutia)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat Gigi
Kepada YTH. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang diTangerang
Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap :
. Alamat :
. No. Telp / HP :
. Tempat, tanggal lahir :
. Nomor STR :
. Lulusan / Tahun :
. Alamat Tempat Bekerja :
. Kel/Ds :
. Kecamatan :
. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat pada ...........................................................sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 tentang Penyelenggaraan pekerjaan perawat Gigi Sebagi bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah) 2. Foto Copy Ijazah Perawat Gigi 3. Foto Copy STR yang masih berlaku (Legalisir) 4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi 5. Surat Keterangan Sehat dari dokter 6. Pas foto sebanyak 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar 7. Surat keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan Demikian atas perhatiannya Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Tangerang, ................................... Pemohon Materai Rp. 6000,(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat Anastesi
Kepada YTH. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang diTangerang
Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap :
. Tempat, tanggal lahir :
. Alamat :
. No. Telp / HP :
. Nomor STR :
. Lulusan / Tahun :
. Alamat Tempat Bekerja :
. Kel/Ds :
. Kecamatan :
. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat pada ...........................................................sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan pekerjaan Perawat Anastesi Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah) 2. Foto Copy Ijazah Perawat Anastesi yang di legalisir 3. Foto Copy STRPA yang masih berlaku (Legalisir) 4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi 5. Surat Keterangan Sehat dari dokter 6. Pas foto sebanyak 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar 7. Surat keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan Demikian atas perhatiannya Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Tangerang, ................................... Pemohon Materai Rp. 6000,(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK-B)
Kepada YTH. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang diTangerang
Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Lengkap : ................................................................................................... Alamat : ................................................................................................... ................................................................................................... No. Telp / HP : ................................................................................................... Tempat, tanggal lahir : ................................................................................................... Tahun Lulusan: ................................................................................................... Nomor STR : ................................................................................................... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIK-B) di : Sarana Kesehatan : ....................................................... Alamat : ................................................................................................... Desa/Kel. : ................................................................ RT/RW ..................... Kecamatan : .......................................... Puskesmas : .................................. Kabupaten : Tangerang Sebagai bahan pertimbangan terlampir : 1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah) 2. Fotokopi Ijazah Bidan 3. Fotokopi STR yang masih berlaku (Legalisir) 4. Surat persetujuan atasan (PNS yang berpraktek di jam kerja) 5. Surat Keterangan sehat dari dokter 6. Rekomendasi dari organisasi profesi 7. Surat Keterangan dari sarana tempat bekerja 8. Pas foto ukuran 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Tangerang, ................................... Pemohon Materai Rp. 6000,-
(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Dokter ( SIP )
Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang Di Tangerang
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Lengkap :
.....................
.......... Tempat, tanggal lahir : ................................................................................................. Jenis kelamin : .................................................................................................. Alamat :
............................... Tahun Lulusan : .................................................................................................. Nomor STR : .................................................................................................. Nomor rekomendasi OP : .............................................................................................. No. Telp / HP : ................................................................................................. Status Kepegawaian : PNS / PTT / TNI / Swasta (* Coret Yang Bukan) Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke ................................dengan alamat di Sarana Kesehatan / praktik pribadi pada: 1. Sarana kesehatan / Praktik Pribadi (* Coret Yang Bukan : .............................................................. Alamat : ..................................................................................................................... Kel/Ds :...............................................................Kec............................................. Hari : ............................................................................................................ Jam praktik : ..................................................................................................................... 2. Sarana kesehatan / Praktik Pribadi (* Coret Yang Bukan : ............................................................... Alamat : ..................................................................................................................... KelDs : ...............................................................Kec. .............................................. Hari : ...................................................................................................................... Jam praktik : ...................................................................................................................... 3. Sarana kesehatan / Praktik Pribadi (* Coret Yang Bukan : ................................................................ Alamat : ..................................................................................................................... Kel/Ds. : ...............................................................Kec................................................ Hari : ..................................................................................................................... Jam : ..................................................................................................................... Dan sudah mempunyai Surat Izin Praktik ( SIP ) di alamat : a. Sarana kesehatan / Praktik Pribadi (* Coret Yang Bukan : ........................................................ Jalan : ............................................................................................................. Kel : ............................................................................................................. Hari : ............................................................................................................. Jam praktik : ........................................................................................ ( terlampir ) b. Sarana kesehatan / Praktik Pribadi (* Coret Yang Bukan :......................................................... Jalan : ............................................................................................................. Kel : ............................................................................................................. Hari : .............................................................................................................. Jam praktik : .......................................................................................... ( terlampir ) Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : a. Foto kopy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah) b. Foto kopy Surat Tanda Registrasi dokter umum / dokter gigi / dokterr Spesialis yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku (legalisir) c. Foto kopi Ijasah Dokter umum / dokter Gigi / dokter Spesialis d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek e. Surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan tempat praktik f. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga ) lembar. g. Surat izin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter atau dokter gigi sebagai PNS yang mau praktek di jam Kerja. h. Denah ruangan dan peta lokasi i. Foto Copy Surat Izin Sarana Kesehatan (Klinik, RB, Apotek, Laboratorium) j. MoU Limbah Padat Medis (untuk dokter praktek mandiri) Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Tangerang, ............................................. Pemohon Materai Rp. 6000,-
.............................................
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Kepada YTH. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang diTangerang
Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Lengkap
:....................................................................................................
Alamat
: ................................................................................................... ...................................................................................................
No. Telp / HP
: ...................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ................................................................................................... Tahun Lulusan: ................................................................................................... Nomor SIB
: ...................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) di : Praktik Pribadi / Sarana
:
.........................................................
Alamat
: .............................................................................................
Desa/Kel.
: .......................................................... RT/RW .....................
Kecamatan
: ..................................... Puskesmas : ..................................
Kabupaten
: Tangerang
Sebagai bahan pertimbangan terlampir : 1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah) 2. Foto Copy Ijazah Bidan 3. Fotokopi STR yang masih berlaku (Legalisir) 4. Surat persetujuan atasan sebagai PNS atau pegawai pada saran kesehatan 5. Surat keterangan sehat dari dokter 6. Rekomendasi dari organisasi profesi 7. Rekomendasi dari Puskesmas setempat / lokasi praktik 8. Pas foto ukuran 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar 9. MoU Limbah Padat Medis Demikian atas perhatiannya Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Tangerang, ................................... Pemohon Materai Rp. 6000,-
(.......................................................)
Perihal
: Permohonan Surat Izin Praktik Fisioterapis
Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang Di Tempat
Dengan hormat, Yang bertada tangan dibawah ini, Nama Lengkap :
.. Tempat / Tanggal Lahir :
.. Jenis Kelamin :
.. Lulusan :
.. Tahun Lulus :
.. Nomor STR :
.. Alamat Rumah :
..
.. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Fisioterafis pada : Nama tempat Praktik :…
.. Alamat :
.. Kel. / Desa :
... Kec.
.. Kab. Tangerang. sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1363/Menkes/SK/XII/2001 tentang Registrasi dan Izin Praktik Fisioterapis. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : a. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah) b. c. d. e. f. g.
Foto copy Ijazah Pendidikan Fisioterapi yang diakui pemerintah Foto copy STR yang masih berlaku (Legalisir) Rekomendasi dari Organisasi Profesi Surat Keterangan Sehat dari dokter Pas foto ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai kerja. h. Surat keterangan menyelesaikan adaptasi (bagi lulusan luar negeri) Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Tangerang,
..20
. Pemohon, (materai Rp. 6.000,-)
(
..
)
Perihal
: Permohonan Surat Izin Praktik Terapi Wicara
Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang Di Tempat
Dengan hormat, Yang bertada tangan dibawah ini, Nama Lengkap :
.. Tempat / Tanggal Lahir :
.. Jenis Kelamin :
.. Lulusan :
.. Tahun Lulus :
.. Nomor STRTW :
.. Alamat Rumah :
..
.
.. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Terapi Wicara pada : Nama tempat Praktik :
.. Alamat :
.. Kel. / Desa :
... Kec. ...
Kab. Tangerang. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : a. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah) b. Foto copy Ijazah Pendidikan Terapi Wicara yang diakui pemerintah c. Foto copy STRTW yang masih berlaku (Legalisir) d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi e. Surat Keterangan Sehat dari dokter f. Pas foto ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar g. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai kerja. h. Surat keterangan menyelesaikan adaptasi (bagi lulusan luar negeri) Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Tangerang,
..20
. Pemohon, (materai Rp. 6.000,-)
(
..
)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIP) Perawat
Kepada YTH. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang diTangerang
Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
:
.
Alamat
:
.
No. Telp / HP
:
.
Tempat, tanggal lahir
:
.
Nomor STR
:
.
Lulusan / Tahun
:
.
Alamat Tempat Bekerja
:
.
Kel/Ds
:
.
Kecamatan
:
.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat pada ...........................................................sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1239/MenKes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat. Undang Undang Keperawatan Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah)
2. Foto Copy Ijazah Perawat 3. Foto Copy STR yang masih berlaku (Legalisir) 4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi 5. Surat Keterangan Sehat dari dokter 6. Pas foto sebanyak 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar 7. Surat keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan Demikian atas perhatiannya Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
Tangerang, ................................... Pemohon Materai Rp. 6000,(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Radiografer
Kepada YTH. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang diTangerang
Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
:
.
Alamat
:
.
No. Telp / HP
:
.
Tempat, tanggal lahir
:
.
Nomor STR
:
.
Lulusan / Tahun
:
.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Radiografer pada : Sarana
: ...............................................................................
Alamat
: ............................................................................... Kel / Ds ................................................................. Kecamatan ............................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah) 2. Foto Copy Ijazah Radiografer 3. Foto Copy STR yang masih berlaku (Legalisir) 4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (PARI) 5. Surat Keterangan Sehat dari dokter 6. Pas foto sebanyak 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar 7. Surat keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan Demikian atas perhatiannya Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
Tangerang, ................................... Pemohon Materai Rp. 6000,-
(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Analis
Kepada YTH. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang diTangerang
Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
:
..
Alamat
:
..
No. Telp / HP
:
..
Tempat, tanggal lahir
:
..
Nomor STR
:
..
Lulusan / Tahun
:
..
Alamat Tempat Bekerja
:
.. ..........................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Analis (SIKA). Bersama Permohonan ini dilampirkan : 1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah) 2. Foto Copy Ijazah Analis 3. Foto copy STR yg masih berlaku (Legalisir) 4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi 5. Surat Keterangan Sehat dari dokter 6. Pas foto sebanyak 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar 7. Surat keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan Demikian atas perhatiannya Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
Tangerang, ................................... Pemohon Materai Rp. 6000,(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien
Kepada YTH. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang diTangerang
Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
:
.
Alamat
:
.
No. Telp / HP
:
.
Tempat, tanggal lahir
:
.
Nomor STR
:
.
Lulusan / Tahun
:
.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien pada : Sarana
: ...............................................................................
Alamat
: ............................................................................... Kel / Ds ................................................................. Kecamatan ............................................................
Sebagi bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah) 2. Foto Copy Ijazah Refraksionis Optisien 3. Foto Copy STR RO yang masih berlaku (Legalisir) 4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IROPIN) 5. Surat Keterangan Sehat dari dokter 6. Pas foto sebanyak 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar 7. Surat keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan Demikian atas perhatiannya Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Tangerang, ................................... Pemohon Materai Rp. 6000,-
(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Gizi (SIKGz)
Kepada YTH. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang diTangerang
Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
:
..
Alamat
:
..
No. Telp / HP
:
..
Tempat, tanggal lahir
:
..
Lulusan / Tahun
:
..
Alamat Tempat Bekerja
:
..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Gizi (SIKGz). Bersama Permohonan ini dilampirkan : 1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah) 2. Foto Copy Ijazah Ahli Gizi / D3 Gizi/ D4 Gizi/ S1 Gizi 3. Foto Copy STR yang masih berlaku (Legalisir) 4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi 5. Surat Keterangan Sehat dari dokter 6. Pas foto sebanyak 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar 7. Surat keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan Demikian atas perhatiannya Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
Tangerang, ................................... Pemohon Materai Rp. 6000,(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Rekam Medis
Kepada YTH. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang diTangerang
Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
:
..
Alamat
:
..
No. Telp / HP
:
..
Tempat, tanggal lahir
:
..
Nomor STR
:
.
Lulusan / Tahun
:
..
Alamat Tempat Bekerja
:
.. ..........................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Rekam Medis. Bersama permohonan ini dilampirkan : 1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah) 2. Foto Copy Ijazah Rekam Medis 3. Foto copy STR yg masih berlaku (Legalisir) 4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi 5. Surat Keterangan Sehat dari dokter 6. Pas foto sebanyak 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar 7. Surat keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan Demikian atas perhatiannya Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
Tangerang, ................................... Pemohon Materai Rp. 6000,(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Tugas Tenaga Pengobat Komplementer Alternatif (ST-TPKA)
Kepada YTH. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang diTangerang
Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
:
..
Tempat, tanggal lahir
:
..
Jenis Kelamin
:
.
Lulusan
:
..
Tahun Lulusan
:
.
Nomor SBR-TPKA
:
.
Alamat
:
..
No. Telp / HP
:
..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Pengobatan
Komplementer-Alternatif
pada : ..................................................................................................................................... ................................................................................................................................................ ..........,
sesuai
dengan
Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
1109/MENKES/PER/IX/2007 tentang Penyelenggaraan Pengobatan Komplementer Alternatif di fasilitas pelayanan kesehatan. Bersama permohonan ini dilampirkan : 1. Foto Copy KTP (sertakan domisili untuk KTP luar daerah) 2. Foto Copy SBR-TPKA yang masih berlaku 3. Foto copy SIP/SIK tenaga kesehatan yang masih berlaku, untuk tenaga kesehatan tertentu 4. Foto Copy ijazah pendidikan tenaga pelayanan pengobat komplementer-alternatif yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan yang bersangkutan 5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi 6. Surat Keterangan Sehat dari dokter 7. Pas foto sebanyak 4x6 sebayak 4 ( Empat ) lembar 8. Surat keterangan dari pimpinan pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja, untuk yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan 9. Foto Copy ST-TPKA/SIK-TPKA yang lama 10. Surat keterangan telah menyelesaikan adaptasi bagi lulusan luar negeri Demikian atas perhatiannya Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Tangerang, ................................... Pemohon Materai Rp. 6000,(................................................... ....)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Sanitarian
Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang di-Tigaraksa
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
:
Tempat Tanggal Lahir
:
Alamat
:
No. Telpon
:
Email
:
Nomor STR
:
Lulusa/Tahun
:
Alamat Tempat Bekerja
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Sanitarian sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang registrasi Tenaga Kesehatan dan Peraturan Pemerintah Nomor 66 tahun 2014 tentang kesehatan lingkungan. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Foto copy KTP Foto copy ijazah Kesehatan Lingkungan Foto copy STR Sanitarian yang masih berlaku (legalisir) Surat Rekomendasi dari organisasi profesi Surat keterangan sehat dari dokter Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Tigaraksa,
. Pemohon Materai 6000
(
)
