CONTOH Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa Lain [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA DAN MENDAFTAR BEASISWA PIHAK LAIN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: ....................................................................................................



No. KTP/NIK



: ....................................................................................................



Tempat Tanggal Lahir



: ....................................................................................................



Alamat



: ....................................................................................................



Instansi Asal



: ....................................................................................................



No. HP



: ....................................................................................................



Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun. Apabila terbukti sedang menerima dan/atau mendaftar beasiswa dari pihak manapun, saya bersedia diberhentikan dari program Beasiswa Unggulan dan mengembalikan dana beasiswa yang sudah saya terima sebesar 2 (dua) kali lipat kepada kas negara. Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia (BUDI-DN). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta akan dilaksanakan dengan sebagaimana mestinya. ....................., ............................ 2016 Yang Menyatakan, Materai 6000



(...........................................................) NIK.