![CRS Gangguan Somatisasi [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/crs-gangguan-somatisasi.jpg)
7 0 647 KB
Case Report Session Hari/Tanggal : Senin/09 Desember 2019
NASKAH PSIKIATRI
Gangguan Somatisasi
Oleh: Mhd. Igo Pratama
P 2879 A
Nor Azuan Bin Mohd Salim P 2715 A
Pembimbing : dr. Rini Gusya Liza, M. Ked (KJ), Sp. KJ
BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR M. DJAMIL PADANG 2019
1
KATA PENGANTAR Alhamdulillahirabbil’alamiin, puji dan syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT dan shalawat beserta salam untuk Nabi Muhammad S.A.W, berkat rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas Case Report Session dengan judul “Gangguan Somatisasi” yang merupakan salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik Ilmu Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Andalas RSUP Dr. M. Djamil Padang. Dalam usaha penyelesaian tugas Case Report Session ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Rini Gusya Liza, M.Ked(KJ), Sp.KJ, selaku pembimbing dalam penyusunan Case Report Session ini. Kami menyadari bahwa didalam penulisan ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu dengan segala kerendahan hati penulis menerima semua saran dan kritik yang membangun guna penyempurnaan tugas referat ini. Akhir kata, semoga Case Report Session ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.
Padang, 09 Desember 2019
Penulis
2
DAFTAR ISI
Halaman Kata Pengantar ............................................................................................... ii Daftar Isi .......................................................................................................... iii BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang .................................................................................. 1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Defenisi ............................................................................................. 3 2.2 Epidemiologi...................... ............................................................... 3 2.3 Etiopatogenesis.................................................................................. 4 2.4 Gambaran Klinis ............................................................................... 9 2.5 Diagnosis ........................................................................................... 10 2.6 Tatalaksana ........................................................................................ 12 2.7 Prognosis ........................................................................................... 15 BAB 3 LAPORAN KASUS 3.1 Identitas ............................................................................................ 16 3.2 Riwayat Psikiatri ............................................................................... 16 3.3 Grafik Perjalanan Penyakit ............................................................... 27 3.4 Status Internus .................................................................................. 28 3.5 Status Neurologikus .......................................................................... 28 3.6 Status Mental .................................................................................... 28
3
3.7 Pemeriksaan Laboratorium ............................................................... 32 3.8 Pemeriksaan Psikologis .................................................................... 32 3.9 Ikhtisar Penemuan Bermakna ........................................................... 33 3.10 Diagnosis Multiaksial ..................................................................... 33 3.11 Diagnosis Banding Axis I ............................................................... 33 3.12 Daftar Masalah................................................................................ 33 3.13 Penatalaksanaan .............................................................................. 35 3.14 Prognosis......................................................................................... 35 BAB 4 DISKUSI 4.1 Diskusi ............................................................................................... 36
Daftar Pustaka ............................................................................................... 38 Lampiran 1. Kutipan Wawancara Psikiatri ............................................... 39 Lampiran 2. Tulisan Pasien ........................................................................... 41 Lampiran 3. Gambar Pasien ......................................................................... 42
4
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang sangat 1.2 Tujuan Penulisan Tujuan dari pembuatan laporan kasus ini adalah untuk mempelajari, memahami, dan menelaah kasus yang berhubungan dengan definisi, epidemiologi, etiologi, gambaran klinis, diagnosis, tatalaksana, dan prognosis depresi post partum. 1.3 Metode Penulisan Metode penulisan 1.4 Manfaat Penulisan Manfaat penulisan ini adalah
5
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Depresi 2.2 Epidemiologi Prevelansi 2.3 Patofisiologi 1. Neuron pada orang depresi Dalam 2.4 Manifestasi Klinis Gejala-gejala
2.5 Prinsip Diagnostik Indonesia
2.6 Prinsip Terapi Tujuan
2.7 Komplikasi dan Prognosis Resiko
6
BAB 3 LAPORAN KASUS
3.1 Identitas 3.1.1 Identitas Pasien Nama (inisial)
: Ny. P
MR
: 00.85.28.64
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 29 tahun
Status perkawinan
: Menikah
Kewarganegaraan
: Indonesia
Suku bangsa
: Melayu Kerinci
Negeri Asal
: Kerinci
Agama
: Islam
Pendidikan terakhir
: D3 Keperawatan
Pekerjaan
: Perawat
Alamat
: Kecamatan Sungai Penuh, Kerinci
3.2 RIWAYAT PSIKIATRI
Keterangan/ anamnesis di bawah ini diperoleh dari (lingkari angka di bawah ini) 1. Autoanamnesis dengan pasien pada hari Kamis tanggal 28 November 2019 di Poliklinik Jiwa RSUP Dr. M. Djamil Padang
1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan (lingkari pada huruf yang sesuai) a. Sendiri b. Keluarga c. Polisi d. Jaksa/ Hakim Dan lain-lain
1
3.2.1 Sebab Utama Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUP Dr.M. Djamil Padang pertama kali karena pasien sering merasakan nyeri perut yang menjalar ke dada dan membuat sesak sejak 1 tahun yang lalu. Pasien sudah berobat ke beberapa dokter spesialis Penyakit Dalam namun tidak ada perbaikan.
3.2.2 Keluhan Utama Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUP Dr.M. Djamil Padang karena pasien sering merasakan nyeri perut yang menjalar ke dada dan membuat sesak sejak 1 tahun yang lalu. Selain itu pasien juga merasakan tangan sering keram dan kesemutan, kaki terasa lemas, mual-mual, pandangan gelap dan berkunang-kunang. Pasein sudah beberapa kali berobat ke Dokter Spesialis Penyakit Dalam, tapi tidak ada perbaikan 3.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang a. Autoanamnesa Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUP Dr.M. Djamil Padang karena pasien sering merasakan nyeri perut yang terjadi setiap saat. Biasanya terjadi jika pasien telat makan. Awalnya pasien mengira sakit maag dan berobat ke dokter dan mendapat pengobatan. Sekitar 1 tahun yang lalu nyeri perut pasien semakin tidak tertahankan lagi. Pasien juga mengeluhkan keluhan lain seperti rasa panas seperti terbakar di dada, sampai menjalar ke leher sehingga membuat pasien sesak napas. Selain itu sekitar 1 tahun ini pasien juga merasakan tangan sering keram dan kesemutan, kaki terasa lemas, mual-mual, pandangan gelap, dan berkunangkunang. Pasein sudah beberapa kali berobat ke Dokter Spesialis Penyakit Dalam, dan mendapatkan obat seperti ranitidine dan lansoprazole tapi tidak hanya memberikan sedikit efek dan setelah itu rasa nyeri yang dirasakan pasien kambuh lagi. Pasien pernah berpikir tentang kematian karena menganggap penyakit yang dideritanya parah dan tidak bisa disembuhkan. Namun pasien menyangkal adanya keinginan untuk bunuh diri. Pasien sudah 2 bulan cuti dari pekerjaannya sebagai perawat karena pikiran pasien tentang penyakitnya. Selain itu selama 1 tahun ini
2
pasien juga sering malas-malasan, kurang nafsu makan, kurang minat mengerjakan sesuatu, dan sering tidur-tiduran di rumah karena cuti bekerja. Pasien menyangkal merasakan sering melihat bayangan dan mendengar suara-suara. Pasien juga menyangkal ada permasalahan yang berat dengan suami, dengan orang tua, maupun dengan mertua. Pasien juga menyangkal ada permasalahan perekonomian. Pasien merasa pengobatannya dengan dokter spesialis penyakit dalam belum optimal, karena pasien belum dicek darah lengkap, belum di usg atau di endoskopi. Pasien juga bingung mengapa dokter spesialis penyakit dalamnya merujuk pasien ke dokter spesialis penyakit jiwa. 3.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat Gangguan Psikiatri Tidak ada riwayat gangguan psikiarti sebelumnya
b. Riwayat Gangguan Medis Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan yang mengenai kepalanya. Pasien tidak pernah mengalami kejang. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, tumor, HIV, dan penyakit fisik lainnya
c. Riwayat Penggunaan Napza Pasien tidak merokok dan tidak menggunakan obat-obatan narkotika ataupun psikotropika. 3.2.5 Riwayat Keluarga a. Identitas orang tua/ pendamping Identitas
Orang Tua Ayah
Kewarganegar Indonesia
Keterangan Ibu Indonesia
aan Suku bangsa
Melayu
Melayu
Pendidikan
S1
SMA
3
Pekerjaan
PNS
Ibu Rumah Tangga
Umur
67 tahun
63 tahun
Alamat
Kecamatan Sungai
Kecamatan Sungai
Penuh, Kerinci
Penuh, Kerinci
Akrab
Akrab
Hubungan
b. Sifat / Perilaku Orang Tua Kandung 1. Ayah kandung (Dijelaskan oleh pasien dan dapat dipercaya / diragukan) **Pemalas (-), Pendiam (-), Pemarah (-), Mudah tersinggung (-), Tak suka bergaul (-), Banyak teman (+), Pemalu (-), Perokok (+), Penjudi (-), Peminum (-), Pencemas (+), Penyedih (-), Perfeksionis (-), Dramatisasi (-), Pencuriga (-), Pencemburu (-), Egois (-), Penakut (-), Tidak bertanggung jawab (-). 2. Ibu (Dijelaskan oleh pasien dapat dipercaya / diragukan) **Pemalas (-), Pendiam (-), Pemarah (-), Mudah tersinggung (-), Tak suka bergaul (-), Banyak teman (+), Pemalu (-), Perokok berat (-), Penjudi (-), Peminum (-), Pencemas (-), Penyedih (+), Perfeksionis (-), Dramatisasi (-), Pencuriga (-), Pencemburu (-), Egois (-), Penakut (-), Tidak bertanggung jawab (-). Ket: ** diisi dengan tanda (+) atau (-) c. Saudara Jumlah bersaudara dua orang dan pasien anak pertama d. Urutan bersaudara dan cantumkan usianya 1. Lk/ Pr (42 tahun)
2. Lk/ Pr ( 40 tahun) 3. Lk/Pr(33 tahun)
4.Lk/Pr
(29
tahun) e. Gambaran sikap/prilaku masing-masing saudara pasien dan hubungan pasien terhadap masing-masing saudara tersebut Saudara ke Gambaran sikap dan prilaku
Kualitas hubungan dengan saudara
1
Baik
Biasa
2
Baik
Biasa
3
Baik
Biasa
4
Skema Pedegree
AYAH
IBU
Keterangan : : Keluarga yang sudah meninggal : Keluarga yang sudah meninggal : Keluarga yang sakit : Laki-laki : Perempuan
f. Orang lain yang tinggal di rumah pasien dengan gambaran sikap dan tingkah laku dan bagaimana pasien dengan mereka No
Hubungan dengan pasien
Gambaran sikap
Kualitas hubungan
dan tingkah laku 1.
Ibu
Baik
Akrab
2.
Ayah
Baik
Akrab
3.
Suami
Baik
Akrab
5
g. Riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik pada anggota keluarga Anggota
Penyakit Jiwa
Kebiasaan-
Keluarga
Penyakit fisik
Kebiasaan
Bapak
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ibu
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Saudara
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Nenek
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Kakek
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Paman
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tante
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
h. Riwayat tempat tinggal yang pernah di diami pasien No.
Rumah Tempat Tinggal
1
Keadaan Rumah Tenang
Cocok
Nyaman
Tidak Nyaman
+
+
+
-
Rumah Orang Tua
3.2.6 Riwayat Kehidupan Pribadi a) Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan -
Keadaan ibu sewaktu hamil (sebutkan penyakit-penyakit fisik dan atau kondisikondisi mental yang diderita si ibu)
o Kesehatan fisik
: baik
o Kesehatan mental
: baik
-
Keadaan melahirkan
o Aterm (+), Partus spontan (+) o Pasien adalah anak yang direncanakan/diinginkan (Ya / Tidak) b) Riwayat masa bayi dan kanak-kanak -
Pertumbuhan Fisik
: baik, biasa, kurang*
-
Minum ASI
: (+) sampai usia 2 tahun
6
**Sukar makan (-), anoreksia nervosa (-), bulimia (-), pika (-), gangguan hubungan ibu-anak (-), pola tidur baik (+), cemas terhadap orang asing sesuai umum (-), cemas perpisahan (-), dan lain-lain. c) Simptom-simptom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada masa kanak-kanak, misalnya: **mengisap jari (-), ngompol (-), BAB di tempat tidur (-), night terror (-), temper tantrum (-), gagap (-), tik (-), masturbasi (-), mutisme selektif (-), dan lain.lain. d) Kesehatan fisik masa kanak-kanak: **demam tinggi disertai mengigau (-), kejang-kejang (-), demam berlangsung lama (-), trauma kapitis disertai hilangnya kesadaran (-), dan lain-lain. e) Tempramen sewaktu kanak-kanak: **pemalu (-), gelisah (-), overaktif (-), menarik diri (-), suka bergaul (-), suka berolahraga (-), dan lain-lain.
f) Masa sekolah Perihal
SD
SMP
SMA
D3 Keperawatan
Umur
6 - 12 tahun
12-15 tahun
15-18
18-20
Prestasi*
Baik
Baik
Baik
Baik
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Kurang
Kurang
Kurang
Kurang
Baik
Baik
Baik
Baik
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Kurang
Kurang
Kurang
Kurang
Sikap terhadap
Baik
Baik
Baik
Baik
teman*
Kurang
Kurang
Kurang
Kurang
Sikap terhadap
Baik
Baik
Baik
Baik
guru*
Kurang
Kurang
Kurang
Kurang
Baik
Baik
Aktivitas sekolah*
Kemampuan khusus -
-
(bakat) Tingkah laku
Baik
Baik
7
g) Masa remaja: **Fobia (-), masturbasi (-), ngompol (-), lari dari rumah (-), kenakalan remaja (-), perokok berat (-), penggunaan obat terlarang (-), peminum minuman keras (-), problem berat badan (-), anoreksia nervosa (-), bulimia (-), perasaan depresi (-), rasa rendah diri (-), cemas (-), gangguan tidur (-), sering sakit kepala (-), dan lain-lain. h) Riwayat pekerjaan Pasien bekerja sebagai perawat di salah satu puskesmas di sungai penuh kerinci i) Percintaan, perkawinan, kehidupan seksual dan rumah tangga -
Pasien sudah menikah
j) Situasi sosial saat ini: -
Tempat tinggal: rumah sendiri (-), rumah kontrak (-), rumah susun (-), apartemen (-), rumah orang tua (+), serumah dengan mertua (-), di asrama (-), dan lain-lain.
-
Polusi lingkungan: bising (-), kotor (-), bau (-), ramai (+), dan lain-lain.
k) Ciri kepribadian sebelumnya/ gangguan kepribadian (untuk aksis II) Keterangan : Beri tanda (+) atau (-) Kepribadian
Gambaran Klinis
Skizoid
Emosi dingin (-), tidak acuh pada orang lain (-), perasaan hangat atau lembut pada orang lain (-), peduli terhadap pujian maupun kecaman (-), kurang teman (-), pemalu (-), sering melamun (-), kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual (- ), suka aktivitas yang dilakukan sendiri (-)
Paranoid
Merasa akan ditipu atau dirugikan (-), kewaspadaan berlebihan (-), sikap berjaga-jaga atau menutup-nutupi (-), tidak mau menerima kritik (-), meragukan kesetiaan orang lain (-), secara intensif mencari-cari kesalahan dan bukti tentang prasangkanya (-), perhatian yang berlebihan terhadap motif-motif yang tersembunyi (-), cemburu patologik (-), hipersensitifitas (-), keterbatasan kehidupan afektif (-)
8
Skizotipial
Pikiran gaib (-), ideas of reference (-). Isolasi sosial (-), ilusi berulang (-), pembicaraan yang ganjil (-), bila bertatap muka dengan orang lain tampak dingin atau tak acuh (-)
Siklotimik
Ambisi berlebihan (-), optimis berlebihan (-), aktivitas seksual berlebihan tanpa menghiraukan akibat yang merugikan (-), melibatkan dirinya secara berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan tanpa menghiraukan kemungkinan yang merugikan dirinya (-), melucu berlebihan (-), kurangnya kebutuhan tidur (-), pesimis (-), putus asa (-), insomnia (-), hipersomnia (-), kurang bersemangat (+) rasa rendah diri (-), penurunan aktivitas (+), mudah merasa sedih dan menangis () dan lain-lain
Histrionik
Dramatisasi (-), selalu berusaha menarik perhatian bagi dirinya (-), mendambakan rangsangan aktivitas yang menggairahkan (), bereaksi berlebihan terhadap hal-hal yang sepele (-), egosentris (-), suka menuntut (-), dependen (-), dan lain-lain
Narsisistik
Merasa bangga berlebihan terhadap kehebatan dirinya (-), preokupasi dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan, dan kecantikan (-), ekshibisionisme (-), membutuhkan perhatian dan pujian yang terus menerus (-) hubungan interpersonal yang eksploitatif (-), merasa marah, malu, terhina, dan rendah diri bila dikritik (-), dan lain-lain
Dissosial
Tidak peduli dengan perasaan orang lain (-), sikap yang amat tidak bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus (-), tidak mampu mengalami rasa bersalah dan menarik manfaat dari pengalaman (-), tidak peduli pada norma-norma, peraturan dan kewajiban seseorang (-), tidak mampu memelihara suatu hubungan agar berlangsung lama (-), iritabilitas (-), agresivitas (-), impulsif (-),sering berbohong (-), sangat cenderung menyalahkan orang lain atau menawarkan rasionalisasi yang
9
masuk akal untuk perlaku yang membuat pasien konfil dengan masyarakat (-) Ambang
Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak stabil (), kurangnya pengendalian terhadap kemarahan (-), gangguan identitas (-), afek yang tidak mantap (-), tidak tahan untuk berada sendirian (-), tindakan mencederai diri sendiri(-), rasa bosan kronik (-), dan lain-lain
Menghindar
Perasaan tegang dan takut yang pervasif (-), merasa dirinya tidak mampu (-), tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain (-), keengganan untuk terlibat dengan orang lain kecuali merasa yakin disukai (-), preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolakan dalam situasi sosial (-), menghindari aktivitas sosial atau pekerjaan yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena takut dikritik, tidak didukung, atau ditolak (-)
Anankastik
Perasaan ragu-ragu yang hati-hati dan berlebihan (-), preokupasi pada hal-hal yang rinci (details), peraturan daftar, urutan, organisasi dan jadwal (-), perfeksionisme (-), ketelitian yang berlebihan (-), kaku dan keras kepala (-), pengabdian yang berlebihan terhadap pekerjaan sehingga menyampingkan kesenangan dan nilai-nilai hubungan interpersonal (-), pemaksaan yang berlebihan agar orang lain mengikuti persis caranya melakukan sesuatu (-), keterpakuan yang berlebihan pada kebiasaan sosial (-), dan lain-lain
Dependen
Mengalami kesulitan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa nasehat dan masukan dari orang lain (-), membutuhkan orang lain untuk mengambil tanggung jawab pada banyak hal dalam hidupnya (-), perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila sendirian, karena ketakutan yang dibesar-besarkan
10
tentang ketidakmampuan mengurus diri sendiri (-), takut ditinggalkan oleh orang yang dekat dengannya (-)
3.2.7 Stressor Psikososial (Aksis IV) Pertunangan ( - ), perkawinan ( - ), perceraian ( - ), kawin paksa ( - ), kawin lari ( ), kawin terpaksa ( - ), kawin gantung ( - ), kematian pasangan ( - ), problem punya anak ( - ), anak sakit ( - ), persoalan dengan anak ( - ), persoalan dengan orang tua ( - ), persoalan dengan mertua ( - ), masalah dengan teman dekat ( - ), masalah dengan atasan/ bawahan ( - ), mulai pertama kali bekerja ( - ), masuk sekolah ( - ), pindah kerja ( - ), persiapan masuk pension ( - ), pensiun ( - ), berhenti bekerja ( ), masalah di sekolah ( -), masalah jabatan/ kenaikan pangkat ( - ), pindah rumah ( - ), pindah ke kota lain ( - ), transmigrasi ( - ), pencurian ( - ), perampokan ( - ), ancaman ( - ), keadaan ekonomi yang kurang ( - ), memiliki hutang ( - ), usaha bangkrut ( - ), masalah warisan ( - ), mengalami tuntutan hukum ( - ), masuk penjara ( - ), memasuki masa pubertas( - ), memasuki usia dewasa ( - ), menopause ( - ), mencapai usia 50 tahun ( - ), menderita penyakit fisik yang parah ( - ), kecelakaan ( - ), pembedahan ( - ), abortus ( - ), hubungan yang buruk antar orang tua ( - ), terdapatnya gangguan fisik atau mental dalam keluarga ( - ), cara pendidikan anak yang berbeda oleh kedua orang tua atau kakek nenek ( - ), sikap orang tau yang acuh tak acuh pada anak ( - ), sikap orang tua yang kasar atau keras terhadap anak ( - ), campur tangan atau perhatian yang lebih dari orang tua terhadap anak ( - ), orang tua yang jarang berada di rumah ( - ), terdapat istri lain ( - ), sikap atau kontrol yang tidak konsisten ( - ), kontrol yang tidak cukup ( - ), kurang stimulasi kognitif dan sosial ( - ), bencana alam ( - ), amukan masa ( - ), diskriminasi sosial ( - ), perkosaan ( - ), tugas militer ( - ), kehamilan ( - ), melahirkan di luar perkawinan ( - ), dan lain-lain. 3.2.8 Riwayat Suicide Tidak pernah ada riwayat tentamen suicide 3.2.9 Riwayat psikoseksual Tidak ada
11
3.2.10
Riwayat pelanggaran hukum: tidak pernah ditangkap ataupun terlibat
masalah hukum. 3.2.11
Persepsi dan Harapan Keluarga: keluarga pasien berharap pasien sembuh
dan dapat lebih bergaul dengan temannya. 3.2.12
Persepsi dan Harapan Pasien: pasien berharap dapat menghilangkan
cemasnya dan lebih terbuka terhadap orang lain.
12
GRAFIK PERJALANAN PENYAKIt\T
Tahun 2017-2019 Tahun 2018 Pasien merasakan nyeri perut, rasa panas di dada, rasa tercekik di leher sejak Agustus 2018
Pasien sudah beberapa kali Berobat rutin dan terkontrol ke beberapa dokter spesialis penyakit dalam tapi tidak ada perbaikan .
13
3.3. Status Internus Keadaan Umum
: Sedang
Kesadaran
: Komposmentis Kooperatif
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: Teraba kuat, teratur, frekuensi 80x/menit
Nafas
: Pernapasan abdominothoracal, simetris kiri dan kanan
Teratur, frekuensi 18x/menit Suhu
: 36,50 C
Tinggi Badan
: 160 cm
Berat Badan
: 67 kg
Bentuk Badan
: Normal
Status Gizi
: Gizi baik
Sistem respiratorik
: Inspeksi
: simetris kiri dan kanan, statis dan dinamis
Palpasi
: fremitus kiri dan kanan simetris
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Kardiovaskular
Abdomen
Kelainan Khusus
: Inspeksi
: iktus tidak terlihat
Palpasi
: iktus tidak teraba
Perkusi
: batas jantung dalam batas normal
Auskultasi
: S1,S2 reguler, Murmur (-)
: Inspeksi
: distensi (-)
Palpasi
: hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: bising usus (+) normal
: tidak ada
3.4. Status Neurologikus GCS
: 15 (E4M6V5)
Tanda Rangsang Meningeal
: kaku kuduk (-)
Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal a) Tremor tangan
: tidak ada
14
b) Akatisia
: tidak ada
c) Bradikinesia
: tidak ada
d) Cara berjalan
: Normogait
e) Keseimbangan
: tidak terganggu
f) Rigiditas
: tidak ada
Motorik
:
a) Tonus
: eutonus
b) Turgor
: baik
c) Kekuatan
: 555 555 555 555
d) Koordinasi
: baik
Sensorik
: proprioseptif dan eksterioseptif normal
Refleks
:
a)
Refleks Fisiologis : ++/++
b)
Refleks Patologis
: -/-
3.5. Status Mental (pemeriksaan tanggal 9 Desember 2019) 3.5.1. Keadaan Umum 1. Kesadaran / sensorium: composmentis (+), somnolen (-), stupor (-), kesadaran berkabut (-), koma (-), delirium (-), kesadaran berubah (-), dan lain-lain.
2. Penampilan:
Sikap tubuh: biasa (+), diam (-), aneh (-), sikap tegang (-), kaku (-), gelisah (-), kelihatan seperti tua (-), kelihatan seperti muda (-), berpakaian sesuai gender (+)
Cara berpakaian: rapi (+), biasa (+) , tak menentu (-), sesuai dengan situasi (-), kotor (-), kesan (dapat/tidak dapat mengurus diri)
Kesehatan fisik: sehat (-), pucat (-), lemas (+), apatis (-), telapak tangan basah (-), dahi berkeringat (-), mata terbelalak (-)
3. Kontak psikis: Dapat dilakukan (+), tidak dapat dilakukan (-), wajar (+), kurang wajar (-), sebentar (-), cukup lama (+) 4. Sikap: kooperatif (+), penuh perhatian (-), berterus terang (-), menggoda (-), bermusuhan (-), suka main-main (-), berusaha supaya disayang (-), selalu
15
menghindar (-), berhati-hati (+), dependen (-), infantil (-), curiga (-), pasif (-), dan lain-lain. 5. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor Cara berjalan: biasa (+), sempoyongan (-), kaku (-), dan lain-lain Ekhopraksia (-), katalepsi (-), luapan katatonik (-), stupor katatonik (-), rigiditas katatonik (-), posturing katatonik (-), cerea fleksibilitas (-), negativisme (-), katapleksi (-), stereotipik (-), mannerisme (-), otomatisme (-), otomatisme perintah (-), mutisme (-), agitasi psikomotor (-), hiperaktivitas/hiperkinesis (-), tik (-), somnabulisme (-), akathisia (-), kompulsi (-), ataksia (-), hipoaktivitas (-), mimikri (-) Agresi (-), acting out (-), abulia (-), tremor (-), ataksia (-), chorea (-), distonia (-), bradikinesia (-), rigiditas otot (-),diskinesia (-),konvulsi (-), seizure (-), piomanisa (-), vagabondage (-)
3.5.2. Verbalisasi dan cara berbicara Arus pembicaraan*
: biasa
Produktivitas pembicaraan* : biasa Perbendaharaan*
: biasa
Nada pembicaraan*
: biasa
Volume pembicaraan*
: biasa
Isi pembicaraan*
: sesuai
Penekanan pada pembicaraan*
: tidak ada
Spontanitas pembicaraan *
: spontan
Logorrhea (- ), poverty of speech (-), diprosodi (-), disatria (-), gagap(-), afasia (-), bicara kacau (-) 3.5.3. Emosi Hidup emosi*: stabilitas (stabil), pengendalian (adekuat), arus emosi (biasa) 1. Afek Afek appropriate/ serasi (+), afek inappropriate/ tidak serasi(-), afek tumpul (-), afek yang terbatas (-), afek datar (-), afek yang labil (-). 2. Mood
16
Mood eutimik (+), mood disforik (-), mood yang meluap-luap (expansive mood) (), mood yang iritabel (-), mood yang labil (swing mood) (-), mood meninggi (elevated mood/ hipertim) (-), euforia (-), ectasy (-), mood depresi (hipotim) (+), anhedonia (-), dukacita (-), aleksitimia (-), elasi (-), hipomania (-), mania(-), melankolia(-), La belle indifference (-), tidak ada harapan (-). 3. Emosi lainnya Ansietas (-), free floating anxiety (-), ketakutan (-), agitasi (-), tension (ketegangan) (-), panic (-), apati (-), ambivalensi (-), abreaksional (-), rasa malu (-), rasa berdosa/ bersalah (-), kontrol impuls (-). 4. Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood Anoreksia (-), hiperfagia (-), insomnia (-), hipersomnia (+), variasi diurnal (-), penurunan libido (-), konstispasi (-), fatigue (-), pica (-), pseudocyesis (-), bulimia (-). 3.5.4. Pikiran/ Proses Pikir (Thinking) Kecepatan proses pikir (biasa/cepat/lambat) Mutu proses pikir (jelas/tajam) 1. Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran Gangguan mental (-), psikosis (-), tes realitas (terganggu/tidak), gangguan pikiran formal (-), berpikir tidak logis (-), pikiran autistik (-), dereisme (-), berpikir magis (-), proses berpikir primer (-). 2. Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran Neologisme (-), word salad (-), sirkumstansialitas (-), tangensialitas (-), inkohenrensia (-), perseverasi (-), verbigerasi (-), ekolalia (-), kondensasi (-), jawaban yang tidak relevan (-), pengenduran asosiasi (-), derailment (-), flight of ideas (-), clang association (-), blocking (-), glossolalia (-). 3. Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran Kemiskinan isi pikiran (-), Gagasan yang berlebihan (-) Delusi/ waham Waham bizarre (-), waham tersistematisasi (-), waham yang sejalan dengan mood (-), waham yang tidak sejalan dengan mood (-), waham nihilistik (-), waham kemiskinan (-), waham somatik (-), waham persekutorik (-), waham kebesaran (-), waham referensi (-), though of withdrawal (-), though of broadcasting (-), though
17
of insertion (-), thought of control (-), waham cemburu/ waham ketidaksetiaan (-), waham menyalahkan diri sendiri (-), erotomania (-), pseudologia fantastika (-), waham agama (-) Idea of reference (-) Preokupasi pikiran (-), egomania (-), hipokondria (-), obsesi (-), kompulsi (-), koprolalia (-), hipokondria (-), obsesi (-), koprolalia (-), fobia (-), noesis (-), unio mystica (-).
3.5.5. Persepsi
Halusinasi Non patologis: Halusinasi hipnagogik (-), halusinasi hipnopompik (-), Halusinasi auditorik (-), halusinasi visual (-), halusinasi olfaktorik (-), halusinasi gustatorik (), halusinasi taktil (-), halusinasi somatik (-), halusinasi liliput (-), halusinasi sejalan dengan mood (-), halusinasi yang tidak sejalan dengan mood (-), halusinosis (-), sinestesia (-), halusinasi perintah (command halusination), trailing phenomenon ().
Ilusi (-)
Depersonalisasi (-), derealisasi (-)
3.5.6. Mimpi dan Fantasi Mimpi : Fantasi : 3.5.7. Fungsi kognitif dan fungsi intelektual 1. Orientasi waktu (baik), orientasi tempat (baik), orientasi personal (baik), orientasi situasi (baik). 2. Atensi (perhatian) baik (+), distractibilty (-), inatensi selektif (-), hipervigilance (), dan lain-lain. 3. Konsentrasi (baik), kalkulasi (baik) 4. Memori (daya ingat) : gangguan memori jangka lama/ remote (-), gangguan memori jangka menengah/ recent past (-), gangguan memori jangka pendek/ baru saja/ recent (-), gangguan memori segera/ immediate (-), amnesia (-), konfabulasi (-), paramnesia (-). 5. Luas pengetahuan umum: baik
18
6. Pikiran konkrit: baik 7. Pikiran abstrak: baik 8. Kemunduran intelek: (tidak), retardasi mental (-), demensia (-), pseudodemensia (-). 3.5.8. DI / DJ Discriminative insight
: derajat V
Discriminative Judgment
: judgment tes tidak terganggu
3.6. Ikhtisar Penemuan Bermakna Telah diperiksa Ny. P usia 29 tahun jenis kelamin perempuan. Pada pemeriksaan status mental didapatkan pasien dengan penampilan biasa, berpakaian sesuai gender, sikap cukup kooperatif, psikomotor normoaktif, verbalisasi spontan, jelas dan lancar, orientasi cukup baik, kontak psikis dapat dilakukan, afek sesuai , proses pikir koheren, isi pikir waham tidak ada,. Halusinasi auditorik ada dan visual tidak ada. Discriminative insight VI dan discriminative judgement tidak terganggu. 3.7. Diagnosis Multiaksial Aksis I
:F.45.0 Gangguan somatisasi
Aksis II
: Tdak ada
Aksis III
: Tidak ada
Aksis IV
: Tidak ada
Aksis V
: GAF 60-51
3.8. Diagnosis Banding Axis I - GAD, Serangan Panik 3.9. Daftar Masalah a) Organo biologik
: tidak ada
b) Psikologis
: tidak ada
c) Lingkungan dan psikososial : Tidak ada masalah d) Ekonomi
: tidak ada
3.10. Penatalaksanaan a)
Farmakoterapi
19
Risperidon
1 mg, 2x0,5
Alprazolam
0,5 mg, 2x0,5
Maproptilne
50 mg 1x0.5 mg
b) Psikoterapi 1.
Kepada pasien Psikoterapi relaksasi Latihan pernapasan 30 menit Senam aerobic Pasien harus yakin penyakitnya bisa disembuhkan
2. Kepada keluarga
Psikoedukasi pada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien
Dukungan sosial dan perhatian keluarga terhadap pasien
3.11. PROGNOSIS Quo ad vitam
: bonam
Quo ad fungsionam
: dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia at bonam
20
BAB 4 DISKUSI
Diagnosis pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan pada pasien, dapat ditarik kesimpulan bahwa pada pasien ini ditemukan gejala gangguan somatisasi yaitu kecemasan yang dimanifestasikan dalam keluhan fisik, sehingga orang lain tidak akan mengerti jika individu tidak mengeluh. Somatisasi juga merupakan suatu bentuk gangguan yang ditunjukkan dengan satu atau beberapa macam keluhan fisik akan tetapi secara medis tidak mempunyai dasar yang jelas. gangguan somatisasi adalah suatu gangguan fisik kronis yang tidak dapat diterangkan secara medis dan berhubungan dengan masalah ketegangan psikologis. Individu yang mengalami gangguan somatisasi tidak hanya mengeluh adanya gangguan fisik akan tetapi individu tersebut ingin mendapatkan bantuan dan penanganan secara medis. Gangguan ini bersifat kronis dengan gejala ditemu¬kan selama beberapa tahun, dimulai sebelum usia 30 tahun dan disertai dengan penderitaan psikologis yang bermakna, seperti gangguan fungsi sosial, pekerjaan, dan perilaku mencari bantuan medis yang berlebihan. Diagnosis gangguan somatisasi menurut DSM-IV-TR memberi syarat awitan gejala muda sebelum usia 30 tahun. Selama perjalanan gangguan, keluhan pasien harus memenuhi minimal 4 gejala nyeri, 2 gejala gastrointestinal, 1 gejala seksual, dan 1 gejala pseudoneurologik, serta tak satu pun dapat dijelaskan melalui peemeriksaan fisik dan laboratorik. Berikut kriteria diagnosis dengan gangguan somatisai menurut DSM-IV-TR : a. Adanya riwayat keluhan-keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang
berlangsung
dalam
periode
beberapa
tahun
dan
mencari-cari
penyembuhannya atau terjadi hambatan bermakna dalam fungsi-fungsi sosial, pekerjaan, atau area penting lainnya. b. Setiap kriteria berikut selama ini harus terpenuhi dimana gejala-gejala individu terjadi pada suatu waktu dalam perjalanan gangguan:
21
- 4 gejala nyeri: riwayat nyeri pada minimal 4 tempat atau fungsional (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, ekstremitas, dada, rektum, sewaktu coitus atau miksi). - 2 gejala-gejala gastrointestinal: riwayat sedikitnya 2 gejala gastrointestinal selain nyeri (misalnya nausea, meteorismus, vomitus diluar kehamilan, diare, intoleransi beberapa jenis makanan). - 1 gejala sexual: riwayat sedikitnya ada 1 gejala sexual atau …… reproduksi selain nyeri (misalnya indiferen sexual, disfungsi ereksi atau ejakulasi, haid irregular, hipermenorrhea, vomitus sepanjang masa kehamilan). - 1 gejala pseudoneurologis: riwayat sedikitnya 1 gejala atau deficit yang mengarah pada suatu kondisi neurologis yang tidak hanya nyeri (gejala-gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisa atau kelemahan lokal, sukar menelan atau terasa adanya massa di tenggorok, aphonia, retensi urinae, halusinasi, kehilangan sensasi nyeri dan raba, visus ganda, kebutaan, tuli, kejang; gejala-gejala disosiatif seperti amnesia; kehilangan kesadaran selain pingsan).
c. Adanya 1 atau 2: - Setelah penelitian yang sesuai; gejala-gejala pada kriteria B tidak dapat dijelaskan berdasarkan kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dari zat (penyalahgunaan obat atau medikasi). - Ketika ada kaitan dengan suatu kondisi medis umum, keluhan-keluhan fisik atau hambatan sosial atau pekerjaan adalah berlebihan berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik atau temuan-temuan laboratorium. d. Gejala2 tidak (dimaksudkan) dibuat-buat atau disengaja (seperti pada gangguan buatan atau malingering. Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia PPDGJ-III dan DSM 5, dikatakan Gangguan Somatisasi (F45.0) jika memenuhi pedoman diagnostik : - Diagnosis pasti memerlukan semua hal berikut : a. Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat dijelaskan atau dasar adanya kelainan fisik, yang sudah berlangsung sedikitnya 2 tahun;
22
b. Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhan-keluhannya; c. Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga, yang berkaitan dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak perilakunya. Pasien dengan gangguan somatisasi paling baik diobati jika mereka memiliki seorang dokter tunggal sebagai perawat kesehatan umumnya. Klinisi primer harus memeriksa pasien selama kunjungan terjadwal yang teratur, biasanya dengan interval satu bulan. Jika gangguan somatisasi telah didiagnosis, dokter yang mengobati pasien harus mendengarkan keluhan somatik sebagai ekspresi emosional, bukannya sebagai keluhan medis. Tetapi, pasien dengan gangguan somatisasi dapat juga memiliki penyakit fisik, karena itu dokter harus mempertimbangkan gejala mana yang perlu diperiksa dan sampai sejauh mana. Strategi luas yang baik bagi dokter perawatan primer adalah meningkatkan kesadaran pasien tentang kemungkinan bahwa faktor psikologis terlibat dalam gejala penyakit. Psikoterapi dilakukan baik individual dan kelompok. Dalam lingkungan psikoterapetik, pasien dibantu untuk mengatasi gejalanya, untuk mengekspresikan emosi yang mendasari dan untuk mengembangkan strategi alternatif untuk mengekspresikan perasaan mereka. Spesifik terapi dengan cognitive-behavior approach adalah efektif dan sering digunakan dalam membantu pasien untuk melihat gejala-gejala fisik yang dialaminya dan memahami keadaan gangguan yang dihadapinya. Pengobatan psikofarmakologis diindikasikan bila gangguan somatisasi disertai dengan gangguan penyerta (misalnya: gangguan mood, gangguan depresi yang nyata, gangguan anxietas. Medikasi harus dimonitor karena pasien dengan gangguan somatisasi cenderung menggunakan obat secara berlebihan dan tidak dapat dipercaya. Obat anti depresi biasanya efektif untuk gejala-gejala somatik termasuk rasa sakit dan insomnia.
23
Terapi farmakologis pada pasien diberikan Risperidon 1 mg 2 x 0,5 mg, alprazolam 0,5 mg 2x 0,5 dan maproptiline 50 mg 1 x 0,5 mg. Pada pasien ini diberikan 1 antipsikotik atipikal , 1 anti ansietas dan 1 anti depresan.
24
DAFTAR PUSTAKA
1. World
Health
Organization.
Depression
WHO.
2018
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/depression 2. Riset Kesehatan 3.
25
