DAFTAR TILIK 10 T JTG [PDF]

Citation preview

No. Kode



: …/…/PKM-JTG/…/2017



No. Revisi



: ……………



Tanggal Berlaku



: ……………



Elemen



: ....................



DAFTAR TILIK UNTUK MENGETAHUI PETUGAS DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN



Diberikan kepada



: Sekretariat



No. Copy Dokumen



: Induk



Tanggal Pemberian



: ………..



Disahkan Oleh



Diperiksa oleh



Disiapkan Oleh



Kepala UPT Puskesmas



Ketua Tim Mutu



Penanggung Jawab Admin



NUNUNG KURNIATI,AmdKeb NIP. 19721224 199403 1 002



DEDI SUHENDI,SKM NIP. 19721224 194403 1 006



Jatigede



TATA SUPRIATNA,S.Sos NIP. 19640604 198803 1 006



UNTUK MENGETAHUI PETUGAS DALAM MEMBERIKAN PELAYANAN



DAFTAR TILIK



No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman



: ………………………. : ……………………… : ……………………… : ...................................



PUSKESMAS JATIGEDE



Tata Supriatna,S.Sos NIP.196406041988031006



Unit



: .......................................................................



Nama Peugas



: .......................................................................



Tanggal Pelaksanaan : ......................................................................



No



Kegiatan



Ya



1



Apakah saat pemeriksaan kehamilan ditimbang berat badan dan



2



diukur tinggi badan? Apakah saat pemeriksaan kehamilan diukur tekanan darah?



3



Apakah saat pemeriksaan kehamilan diukur lingkar lengan



4



(LILA)? Apakah saat pemeriksaan kehamilan petugas melakukan pemeriksaan perut untuk menentukan pengukuran tinggi



5



Rahim? Apakah saat pemeriksaan kehamilan petugas melakukan pemeriksaan



perut



untuk



menentukan



letak



janin



dan



6



menghitung detak jantung janin? Apakah saat pemeriksaan kehamilan petugas kesehatan telah



7



menanyakan status imunisasi toksoid? Apakah anda mendapatkan tablet tambat darah (TTD) 30



8



tablet? APakah saat memeriksakan kehamilan dilakukan pemeriksaan air kencing dan pemeriksaan darah (Seperti : Golongan darah,



9



Hb, dll.)? Apkah saat diperiksa mendapatkan pelaynan sesuai yang



10



dirasakan oleh ibu? *Tatalaksana Kasus* (Sesuai kebutuhan) Apkah saat pemeriksaan kehamilan mendapkan hasil pemeriksaan dan hasil buku KIA?



Tidak



Keterangan



CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …... Jatigede, ..........................2017 Pelaksana / Auditor



(…………………………)