9 0 326 KB
DAFTAR TILIK PEMANTAUAN DETEKSI BUMIL RESIKO TINGGI TAHUN 2017.
Tanggal Kunjungan Desa Puskesmas
: …………………………………. : …………………………………… : ……………........................
IDENTITAS IBU Nama Umur Pekerjaan Alamat
: ………………………………….. : ………………………………….. : …………………………………. : ……………………………………
Hamil anak ke Jumlah Lahir Hidup HB Sebelum Hamil
: ………………………………….. : ………………………………….. : …………………………………..
Berat Badan Sekarang Tinggi Badan IMT
: ………………………………….kg : ………………………………….cm : ………………………………….
Riwayat Penyakit Riwayat Konsumsi Makanan
: …………………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Minum Tablet Fe
: ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………..
Diagnosa
: …………………………………………………………………………………………………………….
Planing Konseling
: ……………………………………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………..
Terapi
: ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………
Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Loji
H.Ujang Surayana SKM. NIP: 197206151993031006
IDENTITAS SUAMI Nama : ……................. Umur : ……………………. Pekerjaan : ……………………..
LILA : …………………….. HB : …………………….. Pemeriksaan Lab Penunjang ……………………. : …………………….. ……………………….: ……………………..
Karawang,………………………. Petugas Pelaksana