Daftar Tilik Bumil Resti [PDF]

Citation preview

DAFTAR TILIK PEMANTAUAN DETEKSI BUMIL RESIKO TINGGI TAHUN 2017.



Tanggal Kunjungan Desa Puskesmas



: …………………………………. : …………………………………… : ……………........................



IDENTITAS IBU Nama Umur Pekerjaan Alamat



: ………………………………….. : ………………………………….. : …………………………………. : ……………………………………



Hamil anak ke Jumlah Lahir Hidup HB Sebelum Hamil



: ………………………………….. : ………………………………….. : …………………………………..



Berat Badan Sekarang Tinggi Badan IMT



: ………………………………….kg : ………………………………….cm : ………………………………….



Riwayat Penyakit Riwayat Konsumsi Makanan



: …………………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………..



Riwayat Minum Tablet Fe



: ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………..



Diagnosa



: …………………………………………………………………………………………………………….



Planing Konseling



: ……………………………………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………..



Terapi



: ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………



Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Loji



H.Ujang Surayana SKM. NIP: 197206151993031006



IDENTITAS SUAMI Nama : ……................. Umur : ……………………. Pekerjaan : ……………………..



LILA : …………………….. HB : …………………….. Pemeriksaan Lab Penunjang ……………………. : …………………….. ……………………….: ……………………..



Karawang,………………………. Petugas Pelaksana