7 0 141 KB
KEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id
DAFTAR TILIK MENGHITUNG IMT Nama Mahasiswa NIM Semester/ Kelas Hari/ Tanggal
: __________________________________ : __________________________________ : __ / ______________________________ : __________________________________
1. PROSEDUR NO A.
1. 2.
B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. C.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
ASPEK YANG DINILAI FASE PRE INTERAKSI Cek catatan perawatan dan catatan medis pasien* Siapkan dan cek alat-alat : Hasil pemeriksaan BB dan TB klien* Buku* Pulpen* FASE ORIENTASI Salam terapeutik Perkenalkan diri Identifikasi & validasi identitas pasien Tanyakan keluhan dan kaji keadaan spesifik klien Jelaskan pada klien/keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan, tujuan dan prosedurnya Jelaskan kontrak waktu, tempat dan perkiraan lama prosedur Beri kesempatan pada klien untuk bertanya Minta persetujuan klien/keluarga (informed consent) FASE KERJA Persiapan lingkungan: tutup jendela/gorden atau pasang sampiran untuk menjaga privasi klien Persiapan pasien : (posisi, dll) Cuci tangan Pakai sarung tangan Dekatkan peralatan ke tempat tidur klien Pastikan data BB dan TB klien adalah hasil pengukuran terbaru Hitung Index Massa Tubuh (IMT) klien dengan rumus: IMT =
8.
1.
Berat Badan (kg) Tinggi Badan (m)2
Tetapkan status gizi klien berdasarkan nilai Index Massa Tubuh yang sudah diperoleh : IMT < 17,0 17,0 – 18,0
STATUS GIZI Gizi Kurang Gizi Kurang
KATEGORI Sangat Kurus Kurang
SKOR 0 1 2
KET
KEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id
9. 10. 11. D. 1. 2. 3. 4. 5. E.
18,1 – 25,0
Gizi Baik
25,1 – 27,0
Gizi Lebih
Normal
Gemuk / overweight >27,0 Gizi Lebih Sangat Gemuk / obesitas Jelaskan hasil penghitungan IMT kepada klien dan rencana tindak lanjutnya Beri reinforcement positif Cuci tangan TERMINASI Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan (subjektif dan objektif) Berikan reinforcement positif pada klien atas kerjasamanya Rencana tindak lanjut Kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya Akhiri kegiatan dengan baik dan salam terapeutik
DOKUMENTASI 1. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan, waktu, petugas yang melakukan, dll) 2. Catat respon klien yang ditemukan saat tindakan SKOR TOTAL
Catatan : (*) Critical point yang harus ada Pedoman Penilaian: 0 = Tidak dilakukan 1 = Dilakukan tapi tidak sempurna (langkah benar atau tidak lengkap) 2 = Dilakukan dengan sempurna (sesuai prosedur) NILAI AKHIR =Jumlah nilai yang didapat X 100% Jumlah aspek yang dinilai X 2 = ...................
SOLOK, ....................................................... PENGUJI
( _________________________________ )